Épistaxis (saignement de nez) : causes, gestes d’urgence et prévention

L’épistaxis — nom médical du saignement de nez — est un symptôme extrêmement fréquent : 60 % des personnes en font au moins un épisode dans leur vie et 6 % consulteront un médecin au moins une fois pour cette raison. Le plus souvent bénigne et rapidement résolutive, l’épistaxis peut néanmoins révéler des pathologies plus graves (hypertension, troubles de la coagulation, tumeur) ou devenir elle-même un problème sérieux si le saignement est abondant et prolongé.

La gestion d’une épistaxis en pratique courante repose sur des gestes simples que tout le monde devrait connaître — car ils sont souvent mal réalisés (on penche la tête en arrière au lieu de l’avant, on lâche la compression trop vite…). Cet article détaille les causes, les gestes d’urgence, les indications de consultation médicale et la prise en charge des épistaxis récidivantes.

Anatomie et mécanisme

La muqueuse nasale est richement vascularisée, ce qui lui permet d’assurer ses fonctions essentielles : réchauffer l’air inspiré, l’humidifier, filtrer les particules. Cette vascularisation abondante explique aussi la facilité avec laquelle le nez saigne.

Deux territoires vasculaires principaux :

Zone antérieure — tache vasculaire de Kiesselbach : à la partie antéro-inférieure de la cloison nasale, richement anastomosée entre plusieurs artères. Responsable de 90 % des épistaxis, particulièrement chez l’enfant et l’adolescent. Accessible à la compression manuelle.

Zone postérieure : issue des branches de l’artère sphénopalatine. Saignements plus abondants, plus fréquents chez le sujet âgé hypertendu, souvent nécessitant une prise en charge spécialisée ORL.

Épidémiologie

L’épistaxis a deux pics d’incidence : chez l’enfant (2-10 ans) — souvent liée au grattage ou à des infections banales — et chez le sujet âgé (> 60 ans) — souvent liée à l’hypertension, aux anticoagulants, à la sécheresse muqueuse.

Elle est plus fréquente en hiver (air sec, chauffage) et le matin. Le tabagisme actif ou passif est un facteur favorisant important.

Les causes principales

Causes locales (majoritaires)

Sécheresse et fragilité muqueuse : air sec (hiver, climatisation), déshydratation, tabac, exposition à des polluants chimiques ou professionnels (peinture, solvants).

Traumatismes : grattage (surtout chez l’enfant), mouchage vigoureux, choc facial, chirurgie ORL récente, corps étranger (surtout chez le petit enfant).

Infections ORL : rhinite virale banale, sinusite, rhinopharyngite. La rhinite allergique chronique est un facteur récurrent.

Rhinite atrophique, croûtes de perforation septale.

Utilisation de sprays vasoconstricteurs au long cours (rhinite médicamenteuse).

Corticoïdes locaux (sprays nasaux) : fragilisation muqueuse, saignements de faible abondance mais récidivants.

Cocaïne intranasale : cause classique chez l’adulte jeune, dévastatrice sur la muqueuse.

Tumeurs bénignes ou malignes (rare mais à évoquer devant une épistaxis unilatérale récidivante chez l’adulte : polype saignant, fibrome nasopharyngien du jeune adulte, adénocarcinome de l’ethmoïde chez les travailleurs du bois).

Causes générales

Hypertension artérielle : cause fréquente chez le sujet > 50 ans. L’HTA n’est probablement pas la cause directe de la première épistaxis, mais elle prolonge le saignement et complique sa gestion. Contrôle tensionnel systématique en cas d’épistaxis chez un patient hypertendu ou de découverte.

Troubles de la coagulation : hémophilie, maladie de Willebrand, thrombopénie, thrombopathies.

Médicaments :

• Anticoagulants oraux (AVK, AOD)
• Antiagrégants plaquettaires (aspirine, clopidogrel)
• AINS
• Certains phytothérapies (ginkgo, ail, curcuma à forte dose)

Insuffisance hépatique : altération de la synthèse des facteurs de coagulation.

Insuffisance rénale chronique : dysfonction plaquettaire.

Hémopathies : leucémie, myélome, thrombopénie centrale ou périphérique.

Maladie de Rendu-Osler (télangiectasies héréditaires hémorragiques) : épistaxis récidivantes dès l’enfance, associées à des télangiectasies cutanéo-muqueuses.

Les gestes d’urgence à connaître

La bonne prise en charge d’un saignement de nez à domicile est essentielle. Voici les gestes recommandés [2] [3] :

1. S’asseoir et se pencher en avant (surtout pas en arrière !). L’inclinaison de la tête vers l’avant permet au sang de s’écouler par les narines plutôt que dans la gorge (risque de vomissements, fausse route, sous-estimation du saignement).
2. Se moucher doucement pour évacuer les caillots (qui empêchent la vasoconstriction).
3. Pincer fermement la partie souple du nez (juste sous la partie osseuse) avec le pouce et l’index, en respirant par la bouche. Maintenir la pression pendant 10 à 15 minutes sans relâcher. C’est la durée nécessaire pour que le caillot se forme.
4. Appliquer du froid sur le nez ou la nuque (poche de glace enveloppée dans un linge) — favorise la vasoconstriction.
5. Ne pas se coucher, ne pas se moucher pendant plusieurs heures après, ne pas gratter les croûtes.
6. Si le saignement persiste après 15 minutes de compression bien effectuée : contact avec le médecin ou consultation aux urgences.

Ce qu’il NE faut PAS faire

• ❌ Se pencher en arrière ou s’allonger (le sang coule dans la gorge, on avale, on peut vomir)
• ❌ Introduire du coton ou du papier dans les narines (risque de caillots incomplets, saignement à l’ablation)
• ❌ Relâcher la compression pour vérifier si ça saigne encore avant 10 minutes
• ❌ Se moucher vigoureusement après l’arrêt
• ❌ Prendre de l’aspirine ou des AINS

Prise en charge médicale

Si le saignement persiste malgré une compression bien réalisée, la prise en charge médicale peut inclure :

Examen ORL au spéculum nasal pour localiser le point de saignement.

Application locale d’un agent hémostatique : coton imbibé de vasoconstricteur (adrénaline diluée, xylocaïne + naphazoline).

Cautérisation chimique (nitrate d’argent) ou électrique de la tache vasculaire si visible et saignement contrôlable.

Méchage antérieur : mèches résorbables (Surgicel, Merocel qui gonfle au contact du sang), maintenues 24-48 heures.

Méchage postérieur (sonde à ballonnet) : réservé aux épistaxis postérieures massives, en milieu hospitalier.

Acide tranexamique (Exacyl) local en topique nasal — efficacité démontrée dans plusieurs études [6].

Embolisation artérielle ou ligature chirurgicale de l’artère sphénopalatine : dernier recours pour les épistaxis postérieures rebelles.

Bilan complémentaire

Selon le contexte, un bilan biologique peut être nécessaire :

• NFS, plaquettes, TP, TCA, INR
• Dosage des facteurs de coagulation si suspicion de maladie de Willebrand
• Ionogramme, créatinine
• Bilan hépatique
• Contrôle tensionnel

Un examen ORL spécialisé avec nasofibroscopie est indiqué en cas d’épistaxis unilatérale récidivante, saignement massif, doute sur une tumeur.

Épistaxis chez l’enfant

Très fréquente entre 2 et 10 ans, généralement bénigne. Causes principales : grattage du nez, sécheresse, rhinite, corps étranger. La compression bimanuelle par un adulte, tête en avant, résout la majorité des cas en quelques minutes. Consultation si épistaxis récidivantes ou massives, unilatérales, ou en cas de suspicion de trouble de la coagulation (ecchymoses spontanées, saignements gingivaux, antécédent familial).

Épistaxis chez le sujet sous anticoagulant

Situation fréquente et plus délicate. Consultation médicale rapide recommandée en cas de saignement > 10 minutes malgré compression, ou récidivant. Ne jamais arrêter seul son anticoagulant. Le médecin évaluera :

• L’INR (pour les AVK), la dernière prise (AOD)
• La nécessité d’un antidote (vitamine K pour AVK, andexanet ou idarucizumab pour certains AOD)
• La balance bénéfice/risque du maintien de l’anticoagulation

Prévention des récidives

Humidification de l’air à domicile : humidificateur d’ambiance en hiver, aération régulière.

Hydratation générale suffisante (1,5-2 L/j).

Sérum physiologique ou spray d’eau de mer 2-3 fois par jour pour hydrater la muqueuse.

Vaseline ou pommades cicatrisantes (HEC, HEC Rhino, Homéoplasmine) appliquées sur la cloison nasale à l’aide d’un coton-tige.

Éviter le grattage, apprendre à se moucher sans forcer.

Éviction du tabac.

Contrôle tensionnel chez l’hypertendu : voir notre article sur l’hypertension artérielle.

Traitement de la rhinite allergique chronique si présente.

Éviction des sprays vasoconstricteurs au long cours.

Discussion avec le médecin en cas d’anticoagulants (adaptation posologique parfois possible).

Quand consulter en urgence

Consulter en urgence (SAMU, urgences) devant :

• Saignement massif ou continu > 20 minutes malgré une compression correcte
• Sensation de sang coulant dans la gorge en abondance (épistaxis postérieure)
• Malaise, pâleur, tachycardie, hypotension
• Vomissements sanglants importants
• Épistaxis survenant après un traumatisme facial ou crânien important
• Prise d’anticoagulant avec saignement non contrôlé
• Trouble de la coagulation connu

Consulter rapidement devant : épistaxis unilatérales récidivantes chez l’adulte (recherche d’une lésion locale), épistaxis fréquentes (> 1 fois par semaine) sans cause évidente, épistaxis associée à d’autres saignements (gencives, ecchymoses, sang dans les selles/urines).

Conclusion

L’épistaxis est un événement banal dans la grande majorité des cas, résolutif par des gestes simples que chacun devrait maîtriser : se pencher en avant, comprimer fermement le nez pendant 10-15 minutes, appliquer du froid. La grande majorité des saignements sont d’origine locale et bénigne. Mais l’épistaxis peut aussi être le signe d’une pathologie sous-jacente (hypertension, trouble de la coagulation, tumeur rare), notamment quand elle est récidivante, unilatérale ou massive. Une consultation médicale s’impose alors pour identifier et traiter la cause. La prévention par une bonne hygiène nasale (hydratation, éviction du tabac, mouchage doux) reste la mesure la plus efficace pour les épistaxis récidivantes de fragilité muqueuse.