Herpès labial et génital : symptômes, traitement et prévention

L’herpès est une infection virale extrêmement fréquente, due aux virus herpès simplex, désignés par le sigle HSV. Il en existe deux types. Le HSV-1 est responsable de l’herpès oro-facial, le classique « bouton de fièvre », et parfois d’un herpès génital. Le HSV-2 est essentiellement génital. Dans les deux cas, l’infection est chronique : une fois contracté, le virus persiste à vie dans les ganglions nerveux, avec des périodes de latence entrecoupées de réactivations.

Les chiffres de prévalence donnent la mesure du phénomène. Entre 60 et 80 % des adultes ont été en contact avec le HSV-1, et 10 à 20 % avec le HSV-2. L’herpès ne met généralement pas la vie en danger. Il peut néanmoins être la source d’une morbidité importante, faite de douleur, de gêne esthétique et de retentissement psycho-sexuel. Il expose aussi à des complications graves, comme l’encéphalite, l’herpès néonatal et la kératite.

L’état de la question se résume en peu de mots. La primo-infection associe des vésicules, de la fièvre et des adénopathies, puis des récurrences surviennent, déclenchées par le stress, la fatigue, le soleil ou les règles. Le traitement repose sur des antiviraux, l’aciclovir, le valaciclovir et le famciclovir, utilisés pour traiter une crise ou pour prévenir des récurrences fréquentes. La prévention associe l’éviction des contacts pendant les poussées, le préservatif dans l’herpès génital, et un traitement préventif en cas de récurrences fréquentes ou de grossesse.

Les virus HSV et leur cycle

Les HSV sont des virus à ADN double brin. Le HSV-1 a un tropisme oro-facial et se transmet par la salive et par contact. Le HSV-2 a un tropisme génital et se transmet par voie sexuelle. Cette répartition n’est toutefois pas absolue, et un chevauchement est possible. Ainsi, 30 % des herpès génitaux sont dus au HSV-1, transmis lors de rapports bucco-génitaux.

Le cycle du virus suit toujours les mêmes étapes. La contamination se fait par contact direct. Lors de la primo-infection, le virus se réplique dans les cellules épithéliales. Il migre ensuite de façon rétrograde vers les ganglions sensitifs : le ganglion trigéminé pour le HSV-1, les ganglions sacrés pour le HSV-2. Il y demeure en état de latence à vie.

Cette latence n’est pas définitive dans ses effets. Des réactivations périodiques se produisent, au cours desquelles le virus migre de nouveau vers la peau ou la muqueuse et provoque une poussée. C’est ce mécanisme qui explique que les récurrences surviennent toujours dans le même territoire. Il explique aussi qu’aucun traitement ne débarrasse l’organisme du virus : les médicaments agissent sur les poussées, non sur le virus latent.

L’herpès labial

L’herpès labial est lié au HSV-1. La primo-infection survient souvent dans l’enfance, et elle passe fréquemment inaperçue. Lorsqu’elle est symptomatique, elle prend la forme d’une gingivo-stomatite aiguë, avec des vésicules et des ulcérations buccales, de la fièvre, des adénopathies et une dysphagie. L’ensemble régresse en 10 à 14 jours. Le virus gagne alors le ganglion trigéminé, où il reste latent.

Les récurrences ont un déroulement stéréotypé. Elles sont annoncées par des prodromes, picotements, brûlures ou sensation de tension, qui précèdent l’éruption d’environ 24 heures. Apparaît ensuite un bouquet de vésicules groupées sur une base érythémateuse, généralement sur la lèvre. Les vésicules laissent place à une érosion, puis à une croûte, et la cicatrisation est obtenue en 7 à 10 jours. À la différence de la primo-infection, la récurrence n’est pas fébrile.

L’herpès génital

L’herpès génital est dû au HSV-2, et parfois au HSV-1. Sa primo-infection est souvent bruyante. Des vésicules multiples et groupées apparaissent sur la vulve, le pénis, le périnée ou l’anus, puis laissent des ulcérations douloureuses. S’y associent de la fièvre, des courbatures, des adénopathies inguinales bilatérales et une dysurie. Cet épisode initial dure 2 à 3 semaines.

Les récurrences sont d’une autre ampleur. Elles sont moins sévères, plus courtes et plus localisées que la primo-infection. Leur fréquence varie d’une personne à l’autre, et c’est elle qui guide la stratégie de traitement, au coup par coup ou en continu. Le retentissement psycho-sexuel, mentionné plus haut, tient autant à ce caractère récidivant qu’à la crainte de transmettre le virus.

Les autres localisations et les formes graves

L’herpès ne se limite pas aux lèvres et aux organes génitaux. L’herpès oculaire, ou kératite herpétique, est une urgence ophtalmologique, en raison du risque de cécité. Le panaris herpétique touche le doigt et concerne notamment les soignants. L’eczema herpéticum correspond à une dissémination cutanée grave, qui survient chez le sujet atopique. Ces formes ont en commun de sortir du cadre de la poussée banale et de justifier un avis médical rapide.

Deux formes dominent par leur gravité. L’encéphalite herpétique est une atteinte grave, mortelle en l’absence de traitement précoce. L’herpès néonatal résulte d’une transmission de la mère à l’enfant et il est gravissime. Ces deux situations expliquent l’attention portée aux signes neurologiques, d’une part, et à la fin de la grossesse, d’autre part. Elles restent rares au regard de la fréquence de l’infection, mais ce sont elles qui en font la gravité potentielle.

Les facteurs déclenchants des récurrences

Plusieurs facteurs favorisent la réactivation du virus. Le stress, qu’il soit physique ou psychologique, vient en tête, avec la fatigue et le manque de sommeil. L’exposition solaire, par les rayons ultraviolets, est un déclencheur particulièrement net de l’herpès labial. La fièvre et les infections intercurrentes jouent le même rôle, ce qui a valu à la lésion son nom de bouton de fièvre.

D’autres circonstances sont identifiées. Les menstruations peuvent rythmer les poussées. Les traumatismes locaux, comme les soins dentaires ou l’épilation, sont aussi en cause. L’immunodépression, enfin, favorise les récurrences. Connaître ses propres déclencheurs permet d’anticiper, puisque certaines mesures de prévention visent précisément ces situations.

Le diagnostic

Le diagnostic est souvent clinique, devant l’aspect des lésions et leur caractère récidivant. La confirmation repose sur la PCR virale, réalisée sur un prélèvement de vésicule, qui constitue l’examen de référence. La sérologie est utile pour documenter une exposition antérieure au virus. En cas d’herpès génital, un bilan des infections sexuellement transmissibles est associé. Cette démarche compte surtout lors d’une première poussée génitale, qui fait partie des motifs de consultation.

Chacun de ces examens répond à une question différente. La PCR identifie le virus dans une lésion présente, et suppose donc un prélèvement réalisé pendant la poussée, sur une vésicule. La sérologie ne dit rien de la lésion du moment : elle indique seulement qu’un contact avec le virus a eu lieu par le passé. Compte tenu de la fréquence de ce contact chez l’adulte, de 60 à 80 % pour le HSV-1, un résultat positif est attendu chez une majorité de personnes. Le diagnostic d’une poussée repose donc avant tout sur l’examen des lésions et, au besoin, sur la PCR.

Le traitement antiviral

Trois antiviraux sont utilisés. L’aciclovir, commercialisé sous le nom de Zovirax, est la molécule de référence. Le valaciclovir (Zelitrex) en est une pro-drogue, dont la biodisponibilité est environ cinq fois meilleure. Le famciclovir complète la classe. Ces médicaments ne guérissent pas l’infection : ils réduisent la durée et la sévérité des poussées.

Dans l’herpès labial récurrent, le traitement est d’abord local. Une crème d’aciclovir à 5 % est appliquée dès les prodromes, c’est-à-dire dès les premiers picotements. Pour les poussées sévères, le valaciclovir est prescrit à la dose de 2 g deux fois dans la journée, sur un seul jour. La précocité de la prise est le point commun de ces deux modalités.

Dans l’herpès génital, le schéma dépend de la situation. La primo-infection est traitée par valaciclovir, 500 mg deux fois par jour pendant 10 jours. Une récurrence relève de la même dose pendant 3 à 5 jours. Lorsque les récurrences atteignent ou dépassent six par an, un traitement suppressif est proposé : valaciclovir 500 mg une fois par jour pendant 6 à 12 mois. Ce traitement continu réduit la fréquence et la sévérité des poussées, ainsi que la transmission [3].

Deux logiques de traitement coexistent donc. Le traitement de crise est pris à chaque poussée, le plus tôt possible, et vise à en raccourcir la durée et à en atténuer la sévérité. Le traitement suppressif est pris tous les jours, en dehors de toute poussée, pendant plusieurs mois ; il s’adresse aux personnes dont les récurrences sont fréquentes, à partir de six par an. Le choix entre les deux dépend ainsi du nombre de poussées, mais aussi de l’objectif recherché, puisque le traitement continu réduit également la transmission au partenaire [3]. Dans les deux cas, le virus latent n’est pas éliminé.

Les formes graves relèvent de l’hôpital. L’encéphalite est traitée en urgence par aciclovir intraveineux, à raison de 10 à 15 mg/kg trois fois par jour pendant 14 à 21 jours. L’herpès néonatal impose de l’aciclovir intraveineux à forte dose. La kératite associe de l’aciclovir ophtalmique et un avis ophtalmologique urgent. Dans ces trois situations, le délai de mise en route du traitement conditionne le pronostic.

Un traitement symptomatique accompagne les antiviraux. Le paracétamol soulage la douleur. Un gel de lidocaïne peut être appliqué localement. Une hygiène rigoureuse des lésions complète ces mesures. Ces moyens améliorent le confort pendant la poussée, sans en modifier le cours.

La prévention

La prévention de la transmission repose d’abord sur l’éviction du contact direct pendant les poussées. Il faut éviter de se toucher les yeux et les lèvres durant ces périodes, et ne pas partager verres, couverts, serviettes ou rouge à lèvres. Une attention particulière est due aux nourrissons et aux personnes immunodéprimées. Le préservatif réduit de 50 % le risque de transmission du HSV-2 [2]. Dans un couple sérodiscordant, le traitement suppressif du partenaire atteint diminue le risque de transmission [3].

La grossesse est une situation à part en cas d’herpès génital. Lorsqu’il existe des antécédents, un traitement suppressif par valaciclovir est instauré à partir de 36 semaines d’aménorrhée. Une césarienne est réalisée si une lésion est active au moment du travail. Une primo-infection survenant au troisième trimestre fait l’objet d’une prise en charge spécifique. Ces mesures visent toutes à éviter l’herpès néonatal.

Éviter les déclencheurs fait aussi partie de la prévention. Une protection solaire des lèvres, d’indice SPF 50, est recommandée dans l’herpès labial. La gestion du stress et un sommeil suffisant répondent aux autres facteurs identifiés. Des approches complémentaires sont également citées. La L-lysine aurait un effet préventif, qui n’est que suggéré, la mélisse en usage local est apaisante, et un effet local est attribué à la propolis et au miel de manuka ; l’optimisation de la vitamine D et le renforcement immunitaire général sont aussi évoqués.

Idées reçues et motifs de consultation

Plusieurs idées reçues méritent d’être corrigées. Le préservatif ne protège pas à 100 % : la réduction du risque est d’environ 50 %. L’absence de poussée ne signifie pas l’absence de transmission, car il existe une excrétion asymptomatique du virus. Il n’est pas possible de se débarrasser de l’herpès, le virus restant latent à vie. Enfin, les traitements ne guérissent pas l’infection, mais réduisent la durée et la sévérité des poussées.

L’excrétion asymptomatique a des conséquences pratiques. Elle explique qu’une transmission puisse survenir alors qu’aucune lésion n’est visible, et donc que l’éviction pendant les seules poussées ne suffise pas à supprimer le risque. C’est la raison pour laquelle le préservatif et, dans les couples sérodiscordants, le traitement suppressif sont proposés en complément. Aucune de ces mesures n’annule le risque à elle seule, le préservatif le réduisant d’environ moitié. Leur association, jointe à une bonne éducation thérapeutique, constitue la stratégie de prévention la plus cohérente.

Certaines situations imposent de consulter. Une première poussée d’herpès génital en fait partie, de même que des récurrences atteignant six par an ou davantage, et toute immunodépression. D’autres relèvent de l’urgence : l’herpès chez la femme enceinte ou le nouveau-né, l’herpès oculaire, et des signes neurologiques associant fièvre et confusion. Ces urgences correspondent aux formes graves décrites plus haut, pour lesquelles le traitement doit être précoce.

Conclusion

L’herpès est une infection virale chronique très fréquente, due à un virus qui reste latent à vie. Les antiviraux modernes, aciclovir, valaciclovir et famciclovir, permettent de traiter efficacement les poussées, de prévenir les récurrences fréquentes et de réduire la transmission. La prévention repose sur l’éviction des contacts pendant les poussées, sur le préservatif pour le HSV-2 et sur le traitement suppressif chez les patients sujets à des récurrences fréquentes. Vivre avec l’herpès se gère bien avec une bonne éducation thérapeutique.

Cet article a une visée d’information générale et ne constitue pas un avis médical. Il ne remplace ni une consultation ni le suivi assuré par un professionnel de santé.

Sources scientifiques

1. Whitley RJ, Roizman B. Herpes simplex virus infections. The Lancet, 2001. The Lancet
2. Wald A, et al. Effect of Condoms on Reducing the Transmission of Herpes Simplex Virus Type 2. JAMA, 2001. JAMA
3. Corey L, et al. Once-daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. NEJM, 2004. NEJM
4. HAS. Prise en charge de l’herpès. HAS. HAS
5. SPILF. Recommandations sur les infections herpétiques. SPILF. SPILF
6. Groves MJ. Genital Herpes: A Review. AFP, 2016. AAFP

Pour aller plus loin

Plusieurs articles du site prolongent ce dossier. Le zona est dû à un autre virus herpétique, le VZV. Le paracétamol est l’antalgique utilisé pendant les poussées. Le dossier sur la conjonctivite rappelle que la forme herpétique est une urgence. La vaccination HPV concerne une autre infection sexuellement transmissible.