Arrêter les bêta-bloquants après un infarctus : ce que change l’essai SMART-DECISION

Depuis plusieurs décennies, la prescription d’un bêta-bloquant après un infarctus du myocarde fait partie des réflexes de la cardiologie, et de nombreux patients continuent à le prendre des années après l’événement initial. Cette habitude s’est construite sur des essais conduits avant la généralisation de la revascularisation en urgence, des statines et des associations d’antiagrégants plaquettaires. Savoir si le bénéfice persiste dans la prise en charge actuelle, chez un patient dont la fonction de pompe est restée normale, est une question restée longtemps ouverte. Elle a pris un tour concret en 2024 avec deux essais randomisés de grande taille, puis en mars 2026 avec un essai coréen présenté au congrès de l’American College of Cardiology et publié simultanément dans le New England Journal of Medicine. Les résultats de ces travaux ne convergent qu’en partie.

Ce que l’on sait : le bénéfice s’efface quand la fonction cardiaque est préservée

Le premier élément solide vient de l’essai REDUCE-AMI, publié en 2024 dans le New England Journal of Medicine. Il a inclus 5 020 patients ayant présenté un infarctus revascularisé avec une fraction d’éjection préservée, d’au moins 50 %, et les a répartis au hasard entre un bêta-bloquant (bisoprolol ou métoprolol à dose cible) et l’absence de bêta-bloquant. Après un suivi moyen de 3,5 ans, le critère principal, associant décès toutes causes et nouvel infarctus, est survenu chez 7,9 % des patients traités contre 8,3 % des autres, soit un rapport de risques de 0,96 (intervalle de confiance à 95 % de 0,79 à 1,16). L’intervalle contient largement la valeur 1 : aucune réduction du risque n’a pu être démontrée, y compris pour les hospitalisations pour insuffisance cardiaque.

Cet essai répondait toutefois à une question précise, celle de l’initiation du traitement après l’infarctus, et non à celle de son arrêt chez des patients qui le prennent depuis longtemps. Ses auteurs signalent des réserves : l’essai était ouvert, sans placebo, le recrutement s’est fait majoritairement en Suède, 14 % des patients du groupe sans bêta-bloquant en prenaient malgré tout à un an, et les événements étaient recueillis dans des registres, sans adjudication centralisée. Ces critiques ne remettent pas en cause le résultat, mais elles tempèrent la confiance que l’on peut accorder à l’absence de différence observée.

Un second essai de même nature, REBOOT, est parvenu à une conclusion voisine : chez les patients sans dysfonction ventriculaire gauche, l’initiation précoce d’un bêta-bloquant n’apporte pas de bénéfice démontrable sur les événements majeurs. Pour le patient installé depuis des années dans un traitement, l’équation est cependant différente : le bénéfice d’un traitement poursuivi longtemps ne se déduit pas de l’absence de bénéfice d’un traitement débuté après un infarctus récent. C’est le créneau que visent ABYSS et SMART-DECISION, avec des résultats qui se contredisent en apparence. Le mécanisme d’action de ces molécules, leurs indications établies et leurs effets indésirables sont rappelés dans l’article consacré aux bêta-bloquants.

ABYSS : un premier essai d’interruption, au verdict négatif

L’essai français ABYSS a testé l’interruption du bêta-bloquant chez 3 698 patients ayant eu un infarctus au moins six mois auparavant, sans complication, répartis entre 1 846 patients dont le traitement était arrêté et 1 852 pour lesquels il était poursuivi. L’âge moyen était de 64 ans, 17 % des participants étaient des femmes, 20 % étaient diabétiques, le délai médian entre l’infarctus et la randomisation était de 2,9 ans, 95 % avaient été revascularisés et la fraction d’éjection médiane atteignait 60 %. L’essai était ouvert et le suivi médian de trois ans. Il s’agissait donc d’une population très proche, sur le papier, de celle de REDUCE-AMI, mais déjà traitée depuis plusieurs années.

Le critère principal combinait décès, infarctus, accident vasculaire cérébral et hospitalisation pour un motif cardiovasculaire. Il est survenu chez 23,8 % des patients du groupe interruption contre 21,1 % du groupe poursuite, et la non-infériorité de l’arrêt n’a pas été démontrée (p = 0,44). Le détail des composantes est instructif : les décès (4,1 % contre 4,0 %), les infarctus (2,5 % contre 2,4 %) et les accidents vasculaires cérébraux (1,0 % dans chaque groupe) étaient pratiquement identiques, et l’écart provenait des hospitalisations pour motif cardiovasculaire, à 18,9 % contre 16,6 %. L’arrêt n’a pas non plus amélioré la qualité de vie. Les auteurs ont conclu à la nécessité d’individualiser la décision.

Cette lecture a toutefois été discutée, car le critère d’hospitalisation pour motif cardiovasculaire est, en essai ouvert, sensible à la discrétion des médecins : un patient dont le traitement vient d’être arrêté peut être hospitalisé plus volontiers pour une palpitation ou une douleur thoracique. Les événements les plus durs ne se distinguaient pas entre les deux groupes. Cela ne démontre pas que l’arrêt est sans danger, mais cela invite à ne pas sur-interpréter le seul écart d’hospitalisations. L’ambiguïté de ce premier verdict explique l’intérêt suscité par l’essai suivant.

SMART-DECISION : ce qui a été testé

SMART-DECISION a été mené dans 25 centres de Corée du Sud, avec des inclusions de 2021 à 2024. Il a randomisé 2 540 patients, dont 1 246 affectés à l’arrêt du bêta-bloquant et 1 294 à sa poursuite, tous traités depuis au moins un an après un infarctus, avec une fraction d’éjection d’au moins 40 %, sans antécédent d’insuffisance cardiaque ni de fibrillation atriale. L’âge moyen était de 63 ans, 12,8 % des participants étaient des femmes, la fraction d’éjection moyenne était de 59 % et seuls 16 % des patients se situaient entre 40 et 50 %. Le délai médian depuis l’infarctus atteignait 4,7 ans, près de 98 % des patients avaient été revascularisés, et le suivi médian a été de 3,1 ans.

La conception diffère d’ABYSS sur plusieurs points. L’essai était lui aussi ouvert, mais les critères de jugement étaient adjugés de façon indépendante et en aveugle, ce qui limite en partie le biais lié à la connaissance du traitement. Le critère principal était plus resserré : décès toutes causes, infarctus récidivant ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque, sans les hospitalisations cardiovasculaires au sens large, que les investigateurs jugent trop dépendantes de la décision médicale. L’objectif était la non-infériorité de l’arrêt, avec une borne supérieure de rapport de risques fixée à 1,4 et un seuil unilatéral de 2,5 %.

Les résultats : une non-infériorité, des chiffres à manier avec soin

Sur le critère principal, les taux rapportés sont de 7,2 % dans le groupe arrêt et de 9,0 % dans le groupe poursuite, soit un rapport de risques de 0,80 (intervalle de confiance à 95 % de 0,57 à 1,13). La borne supérieure de 1,13 étant inférieure à la marge de 1,4, la non-infériorité de l’arrêt est établie au sens statistique. Les composantes sont proches : décès toutes causes à 2,4 % contre 3,4 %, infarctus récidivant à 2,3 % contre 2,6 %, hospitalisation pour insuffisance cardiaque à 2,2 % contre 2,1 %, sans différence significative. Sur un critère de type ABYSS, reprenant les hospitalisations cardiovasculaires, les taux étaient de 11,0 % contre 14,5 % (rapport de risques de 0,89, intervalle de 0,68 à 1,16), sans signal défavorable à l’arrêt.

Ces pourcentages appellent une précaution de lecture. Dans certains comptes rendus, les nombres d’événements cités pour le critère principal ne correspondent pas à une simple division par l’effectif de chaque groupe, ce qui suggère que les taux publiés sont des incidences cumulées estimées plutôt que des proportions brutes ; ce point devra être vérifié dans le texte original. Les événements indésirables graves étaient comparables, à 11,5 % contre 13,4 %. La pression artérielle et la fréquence cardiaque augmentaient après l’arrêt, sans que les auteurs y voient une conséquence cliniquement préoccupante, et la qualité de vie était similaire dans les deux groupes.

Un résultat secondaire a retenu l’attention : les accidents vasculaires cérébraux étaient moins fréquents dans le groupe arrêt, avec 0,7 % contre 1,8 % et un rapport de risques de 0,43 (intervalle de 0,19 à 0,99). Il repose sur 27 événements au total, sans ajustement pour la multiplicité des comparaisons, et sa borne supérieure frôle la valeur 1. Il s’agit d’un résultat exploratoire, générateur d’hypothèses, et non d’un effet démontré de l’arrêt du traitement, ce que la revue qui commente l’essai souligne également.

Ce que l’on croit savoir : pourquoi ABYSS et SMART-DECISION divergent

Deux essais testant la même intervention dans des populations voisines et aboutissant à des conclusions opposées sont toujours troublants. Plusieurs explications se cumulent probablement. La première tient au critère principal : celui d’ABYSS incluait les hospitalisations cardiovasculaires, à l’origine de l’écart observé, alors que les critères durs ne différaient pas ; SMART-DECISION, sans ce composant, ne retrouve aucun signal défavorable, y compris sur un critère de type ABYSS. La deuxième concerne le moment de l’arrêt, 2,9 ans après l’infarctus en médiane dans ABYSS contre 4,7 ans dans SMART-DECISION.

La troisième explication concerne le traitement de fond. D’après les auteurs de SMART-DECISION, la prévention secondaire y était plus intensive que dans ABYSS : ézétimibe plus fréquemment associé, cholestérol LDL plus bas, clopidogrel plutôt qu’aspirine en monothérapie. Dans ce contexte, la part de risque résiduel qu’un bêta-bloquant pourrait corriger serait plus faible. Cette hypothèse est plausible, mais elle reste une interprétation des investigateurs, non testée directement. Les caractéristiques des populations entrent aussi en jeu : un recrutement exclusivement coréen, moins de 13 % de femmes, une très faible représentation des fractions d’éjection entre 40 et 50 %. Aucune de ces différences ne suffit seule à trancher.

Le groupe coréen a annoncé son intention de mettre en commun les données individuelles des patients d’ABYSS et de SMART-DECISION. Une telle analyse permettrait de comparer les deux populations avec une définition de critère unique et de tester l’influence du délai depuis l’infarctus, de l’intensité du traitement de fond ou du sexe. Elle ne supprimerait pas les limites propres à chaque essai, notamment leur caractère ouvert, mais elle dirait si la divergence est réelle ou si elle tient à des définitions.

Les limites de SMART-DECISION

La première limite est la marge de non-infériorité. Une borne supérieure fixée à 1,4 est conventionnelle pour des essais à faible incidence d’événements, mais elle reste large : elle autorise, en théorie, un excès de risque relatif de près de 40 % avant de conclure à l’infériorité de l’arrêt. La revue d’analyse qualifie cette marge de permissive au regard des faibles taux d’événements observés, environ 3 % par an dans le bras poursuite, hypothèse retenue pour le calcul de la puissance. Un essai de non-infériorité démontre l’absence d’excès de risque au-delà d’un seuil, non l’absence totale de différence.

La deuxième limite tient au contenu du critère principal. Lors de la discussion de l’essai, le cardiologue Patrick O’Gara a mis en doute l’inclusion des hospitalisations pour insuffisance cardiaque dans le composite, estimant qu’elles seraient peu nombreuses dans une population stable à fonction préservée. S’y ajoutent un suivi de 3,1 ans, qui ne dit rien de l’évolution à dix ans, et l’impossibilité de déterminer le moment optimal de l’arrêt. Le cardiologue Joo-Yong Hahn, auteur senior de l’essai, a lui-même décrit le résultat comme non définitif ; ses déclarations de liens d’intérêts mentionnent de nombreux fabricants de dispositifs et laboratoires, ce qui n’invalide pas l’essai mais fait partie des éléments à connaître.

Les experts extérieurs cités par la presse spécialisée insistent sur les contours de la population. La cardiologue Martha Gulati, qui n’a pas participé à l’essai, souligne que les patients atteints d’insuffisance cardiaque constituent une catégorie distincte, et recommande la prudence pour éviter l’apparition d’une hypertension après l’arrêt. Nicole Bhave estime que, à un an et chez des patients à fraction d’éjection normale et sans fibrillation atriale, l’arrêt paraît sûr de façon plus nette qu’avec ABYSS. Les deux avis rappellent que la conclusion vaut pour un profil étroit : sa généralisation à des patients plus âgés ou plus fragiles dépasse ce que l’essai permet d’affirmer.

Ce que ces essais changent, et ce qu’ils ne changent pas

Pris ensemble, REDUCE-AMI, ABYSS et SMART-DECISION dessinent une image plus nuancée que la règle ancienne du traitement à vie. Pour un patient stable, à fonction cardiaque normale, sans insuffisance cardiaque ni fibrillation atriale, dont l’infarctus remonte à plusieurs années, la poursuite systématique du bêta-bloquant repose sur une justification moins solide qu’on ne le pensait pour la seule prévention de nouveaux événements. Les auteurs de SMART-DECISION estiment qu’un arrêt peut être envisagé dans le cadre d’une décision partagée, avec surveillance de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque, et que l’argument est plus fort encore lorsque le traitement provoque fatigue, vertiges, ralentissement du rythme ou baisse de la tension. Cette position reste celle des investigateurs, non celle d’une société savante.

Les bêta-bloquants conservent des indications indépendantes de l’infarctus : insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, troubles du rythme, angor, hypertension selon les cas, contrôle de la fréquence dans la fibrillation atriale. Rien dans ces essais n’autorise à leur appliquer ces résultats, et une interruption brutale d’un bêta-bloquant peut provoquer un rebond de fréquence cardiaque et de tension. Lors de la rédaction, aucune révision de recommandations internationales ou françaises intégrant explicitement SMART-DECISION n’a été identifiée. La décision d’arrêter, de poursuivre ou d’ajuster un traitement relève de l’équipe médicale qui connaît le dossier.

Ce qu’il faudrait pour trancher

Trancher définitivement supposerait un essai en aveugle, ou au moins avec adjudication centralisée et critères communs, mené dans des populations plus diversifiées en âge, en sexe et en origine géographique, avec un suivi assez long pour apprécier l’évolution à dix ans. L’analyse des données individuelles annoncée entre ABYSS et SMART-DECISION fournira une partie de la réponse. Resterait à savoir si le bénéfice éventuel d’un traitement poursuivi dépend de l’intensité de la prévention secondaire associée, et s’il existe un profil de patient pour lequel la poursuite apporte un bénéfice mesurable à long terme.

Cet article propose une information générale fondée sur des essais publiés ; il ne constitue pas un avis médical et ne remplace pas la consultation d’un professionnel de santé. Ne modifiez ni n’arrêtez jamais un traitement sans l’accord de votre médecin.

Sources principales : Hahn J.-Y. et al., SMART-DECISION, N Engl J Med 2026 (présenté à l’ACC.26, mars 2026), et comptes rendus de l’American College of Cardiology, de TCTMD et de la revue Cardiology Trials ; Yndigegn T. et al., REDUCE-AMI, N Engl J Med 2024;390:1372-81 ; Silvain J. et al., ABYSS, N Engl J Med 2024 (chiffres d’après les synthèses de l’American College of Cardiology).