Colique néphrétique : symptômes, prise en charge et prévention

La colique néphrétique est l’une des urgences douloureuses les plus fréquentes en médecine. Elle correspond à une douleur lombo-abdominale aiguë, particulièrement intense, provoquée par la mise en tension brutale de la voie excrétrice urinaire supérieure (bassinet, uretère) en amont d’un obstacle — le plus souvent un calcul (lithiase urinaire). En France, environ 10 % de la population fera au moins une colique néphrétique dans sa vie, avec un pic d’incidence entre 30 et 60 ans et une prédominance masculine (2 hommes pour 1 femme).

Décrite classiquement comme « l’une des pires douleurs de l’existence » (comparable à un accouchement pour beaucoup de femmes qui ont vécu les deux), elle nécessite une prise en charge rapide, à la fois pour soulager le patient et pour éliminer les complications graves — notamment une pyélonéphrite obstructive, urgence urologique.

Cet article détaille les mécanismes, symptômes, diagnostic, traitement de la crise et prévention des récidives.

Mécanisme et causes

Physiopathologie

La colique néphrétique survient lorsqu’un calcul (le plus souvent) obstrue brutalement l’uretère. Le rein continue à produire de l’urine, qui s’accumule en amont de l’obstacle → distension aiguë du bassinet et des cavités pyélocalicielles → mise en tension de la capsule rénale (richement innervée) → douleur intense.

La douleur est aggravée par les contractions péristaltiques de l’uretère qui tente d’expulser le calcul.

Les calculs urinaires (lithiases)

Les types principaux :

• Oxalate de calcium (70-80 %) : les plus fréquents. Favorisés par hypercalciurie, hyperoxalurie, faible apport hydrique
• Acide urique (10-15 %) : liés à un pH urinaire acide et à l’hyperuricémie. Voir notre article sur la goutte
• Phosphate ammoniaco-magnésien (5-10 %, dits « de struvite ») : associés aux infections urinaires chroniques à germes uréasiques
• Cystine (1 %) : maladie génétique (cystinurie), lithiases récidivantes
• Médicamenteux (rares) : indinavir, sulfamides, triamtérène

Autres causes d’obstruction

• Caillot de sang (post-traumatique, tumeur des voies urinaires)
• Fibrose rétropéritonéale
• Compression extrinsèque (tumeur pelvienne, adénopathie)
• Sténose urétérale (post-chirurgicale, congénitale)

Facteurs de risque de lithiase

• Apports hydriques insuffisants — le facteur n°1
• Antécédents personnels ou familiaux de lithiase
• Alimentation riche en sel, protéines animales, oxalates (chocolat, épinards, rhubarbe)
• Consommation excessive de vitamine C (> 1 g/j) — se transforme en oxalate
• Obésité, syndrome métabolique
• Diabète
• Hyperparathyroïdie primaire (hypercalcémie)
• Anomalies anatomiques des voies urinaires
• Chirurgie bariatrique
• Certaines maladies : goutte, maladie de Crohn, acidose tubulaire rénale
• Immobilisation prolongée
• Vivre dans un climat chaud (sudation → concentration urinaire)

Symptômes cliniques

Douleur — le signe cardinal

• Début brutal — quelques minutes
• Localisation lombaire, unilatérale, du côté du calcul
• Irradiation caractéristique vers le flanc, la fosse iliaque, les organes génitaux externes (testicule chez l’homme, grande lèvre chez la femme), face interne de la cuisse
• Intensité majeure, souvent cotée 9-10/10
• Continue avec paroxysmes, sans période d’accalmie complète
• Agitation motrice : le patient ne trouve aucune position antalgique — c’est un signe pathognomonique (à l’inverse d’une pathologie péritonéale où le patient reste immobile)

Signes associés

• Nausées, vomissements (fréquents)
• Pâleur, sueurs
• Iléus paralytique réflexe (ballonnement, arrêt du transit)
• Signes urinaires : hématurie (visible à l’œil nu dans 10-20 %, microscopique dans plus de 90 %), pollakiurie, brûlures mictionnelles
• Anxiété majeure (au vu de la douleur)

Signes d’alerte imposant une prise en charge urgente

• Fièvre > 38,5°C ou frissons : pyélonéphrite obstructive → urgence urologique
• Anurie (absence d’urines) : rein unique fonctionnel ou lithiase bilatérale
• Résistance aux antalgiques usuels
• Insuffisance rénale connue
• Femme enceinte
• Immunodéprimé (diabétique, corticothérapie)

Diagnostic

Interrogatoire et examen clinique

• Caractéristiques de la douleur, antécédents personnels et familiaux de lithiase
• Fièvre, dysurie
• Recherche prise médicamenteuse à risque
• Ébranlement lombaire douloureux (fosse lombaire)

Bilan biologique

• Bandelette urinaire : hématurie ≥ 90 % des cas, recherche leucocyturie/nitrites (infection)
• ECBU si signes d’infection ou bandelette positive
• NFS, CRP
• Créatinine, ionogramme
• Uricémie, calcémie, phosphatémie
• Béta-HCG chez la femme en âge de procréer

Imagerie

Scanner abdomino-pelvien sans injection (« uroscanner low-dose ») : examen de référence. Sensibilité 95 %, spécificité 98 %. Visualise le calcul (taille, localisation, densité), la dilatation des voies urinaires, élimine les diagnostics différentiels.

Échographie : alternative si scanner non disponible ou chez la femme enceinte. Visualise la dilatation mais moins bien le calcul.

ASP (abdomen sans préparation) : visualise 80 % des calculs radio-opaques (calciques). Peu utilisé aujourd’hui.

Prise en charge de la crise

Antalgiques

AINS en 1ère ligne : très efficaces sur ce type de douleur (diminuent la pression intracavitaire et la contractilité urétérale).

• Kétoprofène 100 mg IV lente (référence) ou diclofénac 75 mg IM/IV
• Contre-indications : ulcère, insuffisance rénale, femme enceinte au 3ème trimestre, allergie

Antalgiques opioïdes si AINS insuffisants ou contre-indiqués :

• Morphine titrée IV, 2-5 mg/injection
• Ou tramadol 50-100 mg IV
• Néfopam (Acupan) 20 mg IV

Paracétamol IV en complément.

Antiémétiques si vomissements.

Alpha-bloquants (tamsulosine) : peuvent favoriser l’expulsion des calculs de l’uretère distal (5-10 mm). Utilisation devenue plus discutée récemment (bénéfice modeste).

Restriction hydrique paradoxale

Contrairement à l’idée reçue, il ne faut PAS « boire beaucoup » pendant la crise. Une hyperhydratation majore la pression dans les cavités rénales et augmente la douleur. On restreint modérément les apports pendant la phase aiguë. La bonne hydratation viendra après.

Prise en charge urgente

Colique néphrétique fébrile

= colique + fièvre > 38,5°C = pyélonéphrite obstructive = urgence urologique absolue. Risque de choc septique et destruction rapide du rein. Prise en charge :

1. Hospitalisation immédiate
2. Antibiothérapie IV probabiliste large spectre (C3G + aminoside)
3. Drainage urgent des cavités rénales : sonde JJ endoscopique ou néphrostomie percutanée
4. Traitement du calcul en 2ème temps, après refroidissement

Colique néphrétique anurique

= absence de diurèse. Suggère rein unique fonctionnel + calcul obstructif, ou lithiases bilatérales. Drainage en urgence.

Élimination du calcul

Une fois la crise passée, la conduite dépend de la taille et de la localisation :

• Calcul < 5 mm : expulsion spontanée dans 70-80 % des cas. Surveillance, filtrage des urines
• Calcul 5-10 mm : expulsion moins fréquente (25-50 %). Tamsulosine possible
• Calcul > 10 mm : expulsion spontanée improbable → traitement actif

Traitements urologiques :

• Lithotritie extracorporelle (LEC) : ondes de choc via la peau, calculs rénaux et urétéraux hauts
• Urétéroscopie : petit tube introduit par les voies naturelles, fragmentation laser
• Néphrolithotomie percutanée : voie transcutanée pour les gros calculs rénaux
• Chirurgie ouverte : rare, réservée aux échecs des autres techniques

Prévention des récidives

Le risque de récidive après un premier épisode est de 50 % à 10 ans. La prévention est essentielle.

Mesures universelles

• Hydratation : 2 à 2,5 L d’urines par jour = 2,5 à 3 L de boissons/jour. Eaux peu minéralisées (Volvic, Mont Roucous). Répartir sur la journée, y compris la nuit
• Réduction du sel : < 6 g/j
• Modération des protéines animales : < 1,2 g/kg/j
• Éviter la vitamine C à forte dose (> 1 g/j)
• Alimentation méditerranéenne, riche en fruits et légumes (alcalinisants)
• Maintenir un apport calcique NORMAL (paradoxe : la restriction calcique augmente la lithiase — le calcium alimentaire chélate l’oxalate dans l’intestin)
• Activité physique régulière
• Perte de poids si surpoids

Bilan étiologique après plusieurs récidives

• Analyse spectrophotométrique du calcul (si récupéré)
• Bilan métabolique : calcémie, phosphatémie, uricémie, PTH
• Bilan urinaire des 24h : diurèse, calciurie, oxalurie, urate, citraturie, sodium, créatinine, urée
• Recherche cause spécifique : hyperparathyroïdie, cystinurie, acidose tubulaire

Traitements médicamenteux préventifs

• Diurétique thiazidique en cas d’hypercalciurie idiopathique
• Citrate de potassium (alcalinisant) pour lithiases uriques ou cystiniques
• Allopurinol si hyperuricémie associée
• Traitement de l’hyperparathyroïdie primaire (chirurgie)

Femme enceinte

Colique néphrétique fréquente au 3e trimestre. Prise en charge spécifique : AINS contre-indiqués (sauf en très courte durée avant 24 SA), échographie plutôt que scanner, drainage par sonde JJ souvent nécessaire, avis multidisciplinaire (urologue + obstétricien).

Diagnostics différentiels

• Pyélonéphrite aiguë
• Appendicite (côté droit)
• Grossesse extra-utérine, torsion d’annexe (femme)
• Rupture d’anévrysme aortique (patient âgé, choc)
• Colique hépatique
• Occlusion intestinale
• Zona (avant l’éruption)
• Infarctus rénal
• Hernie discale lombaire

Quand consulter en urgence

Appeler le 15 ou se rendre aux urgences devant :

• Douleur lombaire brutale intense
• Fièvre associée
• Absence d’émission d’urines
• Vomissements incoercibles
• Colique connue mais résistante aux antalgiques usuels
• Femme enceinte, rein unique connu, insuffisance rénale

Conclusion

La colique néphrétique est une urgence douloureuse fréquente dont la prise en charge repose sur une antalgie efficace par AINS en 1ère ligne, un diagnostic par scanner sans injection, et la recherche systématique de signes de gravité (fièvre, anurie) qui imposent une prise en charge urologique urgente. Le calcul, une fois la crise passée, est le plus souvent expulsé spontanément mais peut nécessiter un traitement actif selon sa taille. La prévention des récidives — hydratation abondante, alimentation adaptée, prise en charge des facteurs métaboliques — est un enjeu majeur : sans mesures préventives, une récidive survient dans 50 % des cas dans les 10 ans.