Transaminases (ASAT/ALAT) : interprétation et causes d’élévation

Les transaminases, c’est-à-dire l’ASAT (aspartate aminotransférase) et l’ALAT (alanine aminotransférase), sont deux enzymes hépatiques largement utilisées en clinique. Leur mesure figure dans la quasi-totalité des bilans sanguins de routine, sous l’intitulé « bilan hépatique », au même titre que la gamma-GT, les phosphatases alcalines ou la bilirubine. Peu de paramètres biologiques sont aussi souvent dosés, et peu suscitent autant d’inquiétude lorsqu’ils sortent de la norme, alors que leur interprétation obéit à des règles précises qui permettent le plus souvent de rassurer ou d’orienter rapidement.

Ces enzymes intracellulaires interviennent dans le métabolisme des acides aminés et sont normalement présentes en petite quantité dans le sang. Toute agression des cellules hépatiques, les hépatocytes, libère ces enzymes dans la circulation : c’est le phénomène de cytolyse hépatique. Leur élévation est donc un marqueur sensible d’atteinte du foie, mais assez peu spécifique quant à la cause. Cette combinaison d’une grande sensibilité et d’une faible spécificité est précisément ce qui rend la démarche diagnostique nécessaire : le chiffre signale qu’il se passe quelque chose, sans dire quoi.

Face à une élévation des transaminases, la démarche doit être méthodique. Elle tient compte de l’ampleur de l’élévation, de sa cinétique, de la comparaison entre ASAT et ALAT, du contexte clinique, des autres examens biologiques et de l’imagerie. Cet article détaille la physiologie de ces enzymes, leurs valeurs de référence, les clés de l’interprétation, les principales causes d’élévation, la démarche diagnostique, la prise en charge selon la cause et les mesures qui permettent de préserver le foie.

Deux enzymes, deux profils

Les deux transaminases catalysent le transfert d’un groupement amine entre un acide aminé et un alpha-cétoacide. Elles partagent cette fonction biochimique, mais leur distribution dans l’organisme diffère, et cette différence fonde une partie de leur valeur diagnostique. L’ALAT, également appelée SGPT, est essentiellement hépatique et cytoplasmique. Elle constitue le marqueur le plus spécifique du foie, ce qui signifie qu’une élévation isolée de l’ALAT désigne presque toujours une souffrance hépatocytaire.

L’ASAT, ou SGOT, est présente dans le foie mais aussi dans le muscle strié, cardiaque et squelettique, dans le rein, dans le cerveau et dans les hématies. Elle est à la fois cytoplasmique et mitochondriale. Elle est de ce fait un marqueur moins spécifique, et son élévation peut refléter une atteinte musculaire ou cardiaque sans aucune participation du foie. Ce point explique pourquoi une ASAT élevée isolément, sans élévation parallèle de l’ALAT, doit faire chercher une origine extra-hépatique avant de conclure à une hépatopathie.

Les valeurs de référence et leur révision récente

Les valeurs de référence varient selon le laboratoire, la méthode de dosage, le sexe et l’indice de masse corporelle. Pour l’ALAT, la norme se situe en dessous de 35 UI/L chez la femme et de 45 UI/L chez l’homme. Pour l’ASAT, elle est inférieure à 30-40 UI/L, avec des valeurs plus basses chez la femme que chez l’homme. L’enfant présente des valeurs plus élevées. Le sportif a des valeurs légèrement supérieures, en raison de la participation musculaire, qui concerne surtout l’ASAT.

Des recommandations récentes de l’AASLD et de l’EASL proposent d’abaisser le seuil de « normalité » à moins de 25 UI/L chez la femme et de 33 UI/L chez l’homme. L’objectif est de détecter plus précocement les hépatopathies métaboliques, dont la prévalence a explosé et qui ne s’accompagnent souvent que d’élévations discrètes. Cette révision illustre un déplacement de la question : il ne s’agit plus seulement de savoir si le foie est malade, mais de repérer une maladie silencieuse avant qu’elle ne progresse.

Interpréter l’élévation : ampleur, cinétique et rapport ASAT/ALAT

Le premier critère d’interprétation est l’ampleur de l’élévation, exprimée en multiples de la normale. Une élévation modérée, inférieure à trois fois la normale, est de loin la plus fréquente ; ses causes principales sont la NASH ou stéatose métabolique, l’alcool, les médicaments et les hépatites virales chroniques B et C. Une élévation franche, entre trois et dix fois la normale, oriente vers les hépatites virales chroniques actives, l’hépatite auto-immune, l’hémochromatose, la maladie de Wilson ou une prise médicamenteuse. Une élévation majeure, au-delà de dix à vingt fois la normale, évoque une hépatite virale aiguë, une hépatite toxique au paracétamol, une hépatite ischémique dans un contexte de choc ou une obstruction biliaire complète. Une élévation massive, supérieure à cinquante fois la normale, fait craindre une nécrose massive, une ischémie ou une cause toxique, avec un risque d’hépatite fulminante.

Le deuxième critère est la cinétique. Une élévation aiguë et brutale évoque une hépatite virale aiguë, ischémique ou toxique. Une élévation chronique et modérée correspond au profil de la NASH, de l’hépatite virale chronique ou de l’alcool. Des fluctuations orientent vers une hépatite auto-immune ou une prise médicamenteuse intermittente. Cette lecture dans le temps suppose de disposer de plusieurs dosages, ce qui justifie, devant une anomalie isolée, de contrôler avant de conclure.

Le troisième critère est le rapport ASAT/ALAT. Un rapport supérieur à 2 est très évocateur de maladie alcoolique du foie ou de cirrhose évoluée. Un rapport inférieur à 1, où l’ALAT prédomine, oriente vers la NASH, une hépatite virale ou une cause médicamenteuse. Un rapport supérieur à 1 avec une ASAT très élevée et isolée doit faire rechercher une origine musculaire ou cardiaque, conformément à la distribution tissulaire de cette enzyme. Ce rapport n’est jamais suffisant à lui seul, mais il constitue un fil directeur précieux au moment de hiérarchiser les hypothèses.

La première cause : les hépatopathies métaboliques

Les hépatopathies métaboliques constituent la cause numéro un d’élévation des transaminases dans les pays occidentaux. La MASLD, pour Metabolic dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease, anciennement désignée NAFLD ou NASH, touche 25 à 30 % des adultes [2]. Elle est associée à l’obésité, au syndrome métabolique, au diabète de type 2, à la dyslipidémie, à la sédentarité et à l’alimentation ultra-transformée. Sa fréquence en fait, statistiquement, l’hypothèse à envisager en premier devant une élévation modérée chez un adulte en surpoids.

La maladie est souvent asymptomatique, et les transaminases n’y sont que modérément élevées, de l’ordre de deux à trois fois la normale. Le diagnostic est évoqué devant l’association d’un surpoids, d’une glycémie et de lipides anormaux, et d’une échographie hépatique montrant un foie hyperéchogène. Le caractère silencieux de l’affection ne doit pas faire oublier son potentiel évolutif : la stéatose métabolique peut progresser vers la cirrhose et le cancer du foie, ce qui justifie de la dépister et de la suivre.

L’alcool et les médicaments

La consommation excessive et chronique d’alcool produit un profil biologique reconnaissable. Les transaminases sont modérément élevées, avec le plus souvent une ASAT supérieure à l’ALAT et un rapport supérieur à 2. La gamma-GT est franchement augmentée. Ce tableau est détaillé dans l’article consacré aux gamma-GT. L’interrogatoire sur la consommation reste l’élément décisif, car aucun marqueur biologique ne remplace une quantification honnête des apports.

L’hépatite iatrogène, d’origine médicamenteuse, est une cause fréquente et souvent négligée [5]. Le paracétamol à forte dose occupe une place à part, puisqu’il est la première cause d’hépatite fulminante en France. Les AINS et l’aspirine à forte dose, les statines, responsables d’une élévation modérée fréquente mais rarement grave, et de nombreux antibiotiques comme l’amoxicilline-acide clavulanique, les macrolides, le cotrimoxazole ou l’isoniazide figurent parmi les molécules les plus impliquées. Les antiépileptiques tels que le valproate, la phénytoïne et la carbamazépine, les antifongiques comme le kétoconazole et l’itraconazole, les antituberculeux, rifampicine, isoniazide et pyrazinamide, ainsi que l’amiodarone, le méthotrexate et l’azathioprine complètent cette liste.

Les compléments alimentaires ne doivent pas être oubliés dans cet inventaire. Le chardon-marie sauvage, les extraits de thé vert concentrés, le kava et la chélidoine ont été associés à des atteintes hépatiques. Leur statut de produit « naturel » conduit fréquemment les patients à ne pas les mentionner lors de l’interrogatoire, ce qui explique en partie que cette cause soit sous-estimée. Toute enquête médicamenteuse devant une cytolyse doit donc inclure explicitement l’automédication et les compléments.

Les hépatites virales, les autres causes hépatiques et les causes non hépatiques

Les hépatites virales représentent une cause classique d’élévation des transaminases, avec des profils différents selon le virus. L’hépatite A est aiguë et survient souvent dans un contexte de voyage ou de consommation d’aliments contaminés. L’hépatite B peut être aiguë ou chronique ; son diagnostic repose sur les sérologies, avec la recherche de l’antigène HBs, des anticorps anti-HBc et des anticorps anti-HBs. L’hépatite C devient chronique dans 70 % des cas et bénéficie aujourd’hui d’un traitement curatif par antiviraux directs.

L’hépatite E, dont le réservoir est porcin, est une zoonose transmise par les aliments et reste souvent méconnue. Le virus d’Epstein-Barr et le cytomégalovirus provoquent pour leur part une hépatite modérée dans le cadre de leur infection générale. La recherche de ces virus fait partie du bilan étiologique de toute élévation inexpliquée, même en l’absence de facteur de risque évident, car les modes de contamination sont plus variés qu’on ne le pense.

Plusieurs maladies plus rares doivent être connues, parce que leur diagnostic change radicalement la prise en charge. L’hémochromatose est une surcharge en fer d’origine génétique, diagnostiquée par la ferritine, le coefficient de saturation de la transferrine et la génétique du gène HFE. La maladie de Wilson est une surcharge en cuivre, rare, qui touche le sujet jeune et se caractérise par une céruloplasmine basse. L’hépatite auto-immune se reconnaît à la présence d’anticorps anti-nucléaires et anti-muscle lisse et se traite par corticoïdes. La cirrhose biliaire primitive, la cholangite sclérosante primitive et le déficit en alpha-1 antitrypsine complètent cette liste. L’ischémie hépatique, en cas de choc ou d’hypoxie sévère, entraîne des transaminases très élevées. L’obstruction biliaire, par calcul ou tumeur, associe à l’élévation des transaminases celle des phosphatases alcalines et de la bilirubine.

Enfin, une élévation de l’ASAT peut n’avoir aucune origine hépatique. La rhabdomyolyse, c’est-à-dire la destruction musculaire, l’infarctus du myocarde et l’effort musculaire intense, marathon ou séance de musculation intense, libèrent l’ASAT contenue dans le muscle. L’hémolyse, destruction des globules rouges, l’hypothyroïdie et la grossesse, avec une élévation modérée physiologique au troisième trimestre, sont d’autres situations où le foie n’est pas en cause. Cette liste justifie le dosage des CPK dès qu’une origine musculaire est suspectée.

La démarche diagnostique

L’interrogatoire est la première étape et souvent la plus rentable. Il précise la consommation d’alcool, en quantité et en durée, et la prise médicamenteuse récente ou chronique, y compris les compléments alimentaires et l’automédication. Il recherche les antécédents de voyages, de transfusions, de tatouages, de comportements à risque ou de chirurgie, ainsi que les antécédents familiaux d’hémochromatose ou de maladie de Wilson. Il relève enfin les signes cliniques associés : ictère, fatigue, prurit, douleurs de l’hypochondre droit, amaigrissement ou symptômes digestifs.

L’examen clinique recherche un ictère et une hépatomégalie. Il traque les signes d’insuffisance hépatique, tels que l’astérixis, les angiomes stellaires, l’érythrose palmaire ou l’encéphalopathie, et les signes d’hypertension portale, comme la splénomégalie, l’ascite ou une circulation collatérale. La présence de l’un de ces signes change le niveau d’urgence et oriente d’emblée vers une hépatopathie évoluée.

Le bilan biologique complémentaire commence par un bilan hépatique complet comprenant la gamma-GT, les phosphatases alcalines, la bilirubine totale et conjuguée, l’albumine et le taux de prothrombine. S’y ajoutent la numération formule sanguine, les plaquettes, l’ionogramme, la créatinine, la glycémie, l’HbA1c et le bilan lipidique. Les sérologies des hépatites A, B et C, éventuellement E, la ferritine et le coefficient de saturation de la transferrine, les auto-anticorps anti-nucléaires, anti-muscle lisse, anti-LKM1 et anti-mitochondries, la céruloplasmine et la TSH complètent l’enquête. Les CPK sont dosées en cas de suspicion d’origine musculaire.

L’imagerie s’appuie en première intention sur l’échographie hépatique, qui recherche une stéatose, une cirrhose, une tumeur ou une dilatation des voies biliaires. Le FibroScan, ou élastographie, mesure la fibrose hépatique de façon non invasive. Le scanner ou l’IRM hépatique sont réalisés selon le contexte. La ponction-biopsie hépatique est devenue rare et reste réservée aux cas complexes, les méthodes non invasives ayant pris sa place dans la plupart des situations.

Que faire devant une élévation modérée isolée

L’élévation modérée isolée est la situation la plus fréquente en pratique, et elle appelle une démarche progressive plutôt qu’un bilan exhaustif d’emblée. La première étape consiste à confirmer l’anomalie sur un contrôle réalisé à un à trois mois, car de nombreuses élévations sont transitoires. La deuxième analyse les cofacteurs : alcool, indice de masse corporelle, glycémie et médicaments. La troisième engage un bilan étiologique orienté, avec sérologies, ferritine, glycémie et échographie.

La quatrième étape est la correction des facteurs modifiables, qu’il s’agisse de l’alcool, du poids ou des médicaments non indispensables. Un contrôle biologique est ensuite programmé à trois à six mois. Un avis hépatologique est sollicité en cas de persistance, d’aggravation ou de cause identifiée nécessitant une prise en charge spécialisée. Cette progression par paliers évite à la fois l’inquiétude injustifiée devant une anomalie passagère et le retard diagnostique devant une maladie qui s’installe.

La prise en charge selon la cause

Le traitement dépend entièrement de la cause identifiée. Dans la NASH et la MASLD, il repose sur une perte de poids progressive de 7 à 10 %, un régime méditerranéen et une activité physique régulière, associés au contrôle des comorbidités comme le diabète et la dyslipidémie. Des traitements émergents apparaissent, avec le résmétirom en 2024. En cas d’alcool, le sevrage est indispensable et s’accompagne d’un suivi addictologique. Pour les médicaments, l’arrêt de la molécule incriminée s’impose lorsqu’il est possible, et la réintroduction, ou rechallenge, est à éviter.

L’hépatite virale B relève des antiviraux lorsque l’indication est posée sur la charge virale, le niveau des ALAT et la fibrose. L’hépatite virale C se traite par antiviraux directs, avec une guérison dans plus de 95 % des cas. L’hémochromatose est traitée par saignées thérapeutiques, l’hépatite auto-immune par corticoïdes et immunosuppresseurs. L’obstruction biliaire appelle le traitement de sa cause, calcul ou tumeur. Cette diversité de traitements, allant de simples modifications du mode de vie à des thérapeutiques lourdes, montre que l’effort diagnostique n’est pas un luxe mais la condition d’une prise en charge adaptée.

Préserver son foie au quotidien

Quelle que soit la cause, un ensemble de mesures universelles protège le foie. La consommation d’alcool doit rester modérée, idéalement pas plus de dix verres par semaine avec des jours sans. Le maintien d’un poids normal, avec un indice de masse corporelle entre 18,5 et 25, et une alimentation méditerranéenne riche en fruits, légumes, poissons et huile d’olive agissent directement sur le risque de stéatose. La réduction des aliments ultra-transformés, des sucres ajoutés et des boissons sucrées, ainsi qu’une activité physique régulière, complètent ce socle.

D’autres précautions visent les causes toxiques et infectieuses. Il convient d’éviter l’automédication, notamment le paracétamol à répétition à forte dose, et de rester prudent vis-à-vis des compléments alimentaires potentiellement hépatotoxiques. La vaccination contre l’hépatite B et les précautions vis-à-vis des hépatites virales, rapports protégés et matériel non partagé, réduisent le risque infectieux. Ces mesures sont d’autant plus importantes qu’elles s’adressent aussi bien à ceux dont le bilan est normal qu’à ceux chez qui une anomalie a été découverte.

Quand consulter

Une consultation s’impose devant la découverte d’une élévation des transaminases sur un bilan, devant sa persistance ou son aggravation au contrôle, et devant des signes évocateurs comme un ictère, un prurit, des urines foncées, des selles décolorées, une fatigue inexpliquée ou un amaigrissement. Un contexte à risque, qu’il s’agisse d’un comportement à risque, d’un voyage ou d’une prise médicamenteuse, justifie également un avis médical. Dans toutes ces situations, l’objectif est d’engager la démarche diagnostique décrite plus haut sans laisser le temps à une hépatopathie de progresser.

Certaines situations relèvent de l’urgence. Un ictère associé à une confusion ou à des troubles de la conscience évoque une encéphalopathie hépatique. Des hémorragies traduisant une baisse du taux de prothrombine, une ascite d’installation rapide ou l’ingestion volontaire de paracétamol ou d’un autre hépatotoxique imposent une prise en charge immédiate. Dans ces cas, le pronostic dépend de la rapidité de l’intervention, et l’attente d’un contrôle biologique n’a pas sa place.

Conclusion

Les transaminases sont des enzymes cardinales du bilan hépatique, dont l’interprétation doit toujours tenir compte de l’ampleur de l’élévation, du rapport ASAT/ALAT, du contexte clinique et des autres paramètres du bilan hépatique. Une élévation modérée, très fréquente, oriente en premier lieu vers une hépatopathie métabolique, l’alcool ou une prise médicamenteuse. Une élévation majeure impose une prise en charge urgente. Le chiffre isolé ne dit rien ; c’est sa mise en contexte qui produit le diagnostic.

La démarche diagnostique doit être méthodique, et la correction des facteurs modifiables, alcool, poids et médicaments, est souvent la clé de la normalisation. Un contrôle régulier et l’avis d’un hépatologue en cas de persistance sont indispensables pour ne pas laisser évoluer une hépatopathie chronique. Le foie est un organe silencieux, et les transaminases sont l’un des rares signaux précoces qu’il envoie : il serait dommage de ne pas les écouter.

Cet article a une visée d’information générale et ne constitue pas un avis médical. Toute décision concernant un traitement doit être prise avec un médecin.

Sources scientifiques

1. Kwo PY, et al. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. American Journal of Gastroenterology, 2017. AJG
2. Younossi ZM, et al. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology, 2016. Wiley — Hepatology
3. EASL Clinical Practice Guidelines. Management of alcohol-related liver disease. Journal of Hepatology, 2018. J Hepatol
4. HAS. Bilan hépatique — Interprétation. Haute Autorité de Santé. HAS
5. Lee WM. Drug-induced hepatotoxicity. NEJM, 2003. NEJM
6. Inserm. Foie et hépatopathies. Inserm. Inserm

Pour aller plus loin

L’article consacré à la manière de faire baisser les gamma-GT aborde un autre marqueur hépatique clé, souvent associé aux transaminases. Le chardon-marie est une plante hépato-protectrice bien étudiée, et le paracétamol reste la première cause d’hépatite médicamenteuse. Les aliments ultra-transformés, enfin, constituent un moteur majeur de la stéatose métabolique.