VGM (volume globulaire moyen) : microcytose et macrocytose expliquées

Le VGM, ou volume globulaire moyen, est l’un des paramètres essentiels de la numération formule sanguine, la NFS. Il correspond au volume moyen d’un globule rouge, ou hématie, exprimé en femtolitres, un femtolitre valant 10⁻¹⁵ litre. Sa mesure est automatisée et figure sur tout bilan sanguin de routine, ce qui en fait l’un des chiffres les plus souvent lus et, paradoxalement, l’un des moins souvent compris par ceux qui le reçoivent. Derrière cette valeur se cache pourtant une information d’une grande portée diagnostique.

Le VGM permet de classer les anémies selon la taille des globules rouges. Une anémie est dite microcytaire lorsque le VGM est inférieur à 80 fL, c’est-à-dire lorsque les globules sont trop petits. Elle est normocytaire lorsque le VGM se situe entre 80 et 100 fL, avec des globules de taille normale. Elle est macrocytaire lorsque le VGM dépasse 100 fL, avec des globules trop grands. Cette classification, simple mais puissante, oriente d’emblée la démarche diagnostique, car chaque catégorie renvoie à un groupe de causes distinct. Elle est complétée par d’autres paramètres de la NFS : hémoglobine, réticulocytose, hématocrite, CCMH, TCMH, RDW, plaquettes et leucocytes.

Cet article détaille l’interprétation du VGM, les causes de microcytose et de macrocytose, la démarche diagnostique dans chaque situation et la prise en charge correspondante. Il aborde également le cas de l’anémie à VGM normal et les paramètres complémentaires de la NFS. La signification d’un VGM anormal sans anémie et quelques situations particulières sont traitées en fin de parcours.

Ce qu’il faut savoir des globules rouges

Les globules rouges, ou érythrocytes, sont les cellules les plus abondantes du sang. Ils transportent l’oxygène des poumons vers les tissus grâce à l’hémoglobine qu’ils contiennent. Leur production, l’érythropoïèse, est stimulée par l’érythropoïétine, ou EPO, une hormone sécrétée par les reins. Cette production nécessite du fer, composant central de l’hémoglobine, de la vitamine B12 et des folates, indispensables à la synthèse d’ADN pour la division cellulaire, ainsi que des protéines et des oligoéléments. Un globule rouge vit environ 120 jours avant d’être détruit dans la rate.

Cette physiologie explique directement la logique du VGM. Lorsque le fer manque, l’hémoglobine se synthétise mal et les globules produits sont plus petits. Lorsque la vitamine B12 ou les folates manquent, la division cellulaire est ralentie alors que la cellule continue de croître, et les globules produits sont plus grands. La taille du globule rouge est ainsi le reflet du processus de fabrication, et l’anomalie de taille indique à quelle étape ce processus a été perturbé.

Les valeurs de référence selon l’âge

Chez l’adulte, le VGM normal se situe entre 80 et 100 fL. Ces bornes ne sont toutefois pas universelles et varient avec l’âge. Chez l’enfant de moins de 6 mois, le VGM est plus élevé, ce qui correspond à une macrocytose physiologique. Chez l’enfant de 1 à 6 ans, il est au contraire légèrement inférieur, entre 75 et 90 fL. Chez la personne âgée, une légère tendance à la macrocytose est observée.

Ces variations imposent de toujours rapporter le VGM à l’âge du patient avant de conclure à une anomalie. Un VGM de 78 fL chez un enfant de 3 ans n’a pas la même signification que chez un adulte, et une valeur de 101 fL chez une personne de 85 ans mérite moins d’inquiétude immédiate que chez un adulte jeune. L’interprétation commence donc par cette mise en contexte élémentaire.

La microcytose : des globules trop petits

La carence martiale, c’est-à-dire la carence en fer, est la cause numéro un de microcytose dans le monde. Elle fait l’objet de l’article consacré à la ferritine. Ses causes se répartissent en trois groupes : les pertes chroniques, par règles abondantes ou saignements digestifs, les apports insuffisants, en cas de végétarisme mal équilibré ou de grossesse, et la malabsorption. Les thalassémies, alpha et bêta, sont des maladies génétiques de l’hémoglobine qui produisent une microcytose souvent marquée avec une anémie modeste, et dont la prévalence est particulière chez les sujets d’origine méditerranéenne, africaine ou asiatique.

L’anémie inflammatoire, ou anémie des maladies chroniques [5], s’accompagne d’une microcytose souvent modérée, dans un contexte inflammatoire d’infection, de cancer ou de maladie auto-immune ; la ferritine y est normale ou élevée, ce qui la distingue de la carence martiale. Le saturnisme, intoxication au plomb, est devenu rare. Les anémies sidéroblastiques, troubles rares de la synthèse de l’hème, complètent la liste des causes.

La démarche diagnostique suit un ordre précis. La première étape consiste à doser la ferritine, parfois complétée par le coefficient de saturation de la transferrine. Si la ferritine est basse, en dessous de 30 µg/L, la carence martiale est confirmée et il faut en rechercher la cause : bilan gynécologique chez la femme, bilan digestif par fibroscopie et coloscopie chez l’homme et chez la femme ménopausée. Si la ferritine est normale ou élevée, un contexte inflammatoire est recherché par la CRP et la VS. Si la CRP est normale, une thalassémie est évoquée et explorée par une électrophorèse de l’hémoglobine, avant d’envisager les autres causes rares.

Le traitement dépend de la cause identifiée. Dans la carence martiale, il repose sur une supplémentation en fer oral, sulfate ferreux, fumarate ou ascorbate, à raison de 100 à 200 mg de fer élément par jour, à prendre à jeun avec de la vitamine C, pendant 3 à 6 mois. Le fer intraveineux est réservé aux cas d’intolérance orale, de malabsorption ou de nécessité de correction rapide. Le traitement de la cause du saignement est indissociable de la supplémentation. Dans l’anémie inflammatoire, il faut traiter la cause, avec parfois recours à l’EPO recombinante. Dans la thalassémie, le suivi est hématologique et le fer est contre-indiqué en raison du risque de surcharge, ce qui montre à quel point le diagnostic précis conditionne le traitement.

La macrocytose : des globules trop grands

L’alcool est la cause numéro un de macrocytose dans les pays occidentaux. Son effet toxique direct sur la moelle et sur le globule rouge élève le VGM même sans anémie, avant l’apparition d’une atteinte hépatique. Le VGM et la gamma-GT sont ainsi deux marqueurs sensibles de la consommation excessive d’alcool, comme le détaille l’article sur la manière de faire baisser les gamma-GT. La carence en vitamine B12 vient ensuite, qu’elle soit due à la maladie de Biermer, atteinte auto-immune avec atrophie gastrique, au végétalisme strict, à une malabsorption par maladie cœliaque, gastrectomie ou résection iléale, ou à certains médicaments comme la metformine et les IPP. La carence en folates, la vitamine B9, relève de la dénutrition, de l’alcool, de la grossesse, de la malabsorption ou de médicaments tels que le méthotrexate et les anticonvulsivants.

D’autres causes sont à connaître. L’hypothyroïdie s’accompagne fréquemment d’une macrocytose modérée. La réticulocytose, qui traduit une régénération médullaire après hémolyse, saignement récent ou supplémentation martiale, élève le VGM parce que les réticulocytes sont plus grands que les globules matures. Les syndromes myélodysplasiques, pathologie médullaire du sujet âgé, se manifestent souvent par une macrocytose isolée en début d’évolution, puis par des cytopénies, et se diagnostiquent par myélogramme. L’insuffisance hépatique chronique, avec ou sans alcool, et de nombreux médicaments, méthotrexate, hydroxyurée, azathioprine, chimiothérapies, antirétroviraux comme la zidovudine, IPP au long cours et metformine, complètent cette liste. La grossesse, le nouveau-né et le nourrisson présentent une macrocytose physiologique.

La démarche diagnostique commence par l’interrogatoire, qui porte sur la consommation d’alcool, l’alimentation, les médicaments et les antécédents. Elle se poursuit par le dosage de la vitamine B12, des folates, de la TSH, des réticulocytes, des transaminases et de la gamma-GT. Le frottis sanguin apporte des informations précieuses sur l’aspect des globules : présence de macrocytes, d’ovalocytes, de corps de Jolly ou d’une hypersegmentation des polynucléaires. Si tous ces bilans sont normaux et que la macrocytose persiste, un avis hématologique s’impose, avec éventuellement un myélogramme.

Le traitement suit la cause. En cas d’alcool, le sevrage permet une normalisation progressive du VGM en plusieurs mois. La carence en B12 se traite par vitamine B12 orale à 1000 µg par jour, ou par voie intramusculaire à 1000 µg par semaine pendant 4 à 6 semaines puis mensuellement à vie en cas de maladie de Biermer. La carence en folates relève de l’acide folique à 5 mg par jour pendant 1 à 4 mois, avec une règle absolue : ne jamais donner de folates seuls en cas de carence en B12, en raison du risque neurologique. L’hypothyroïdie se traite par lévothyroxine, la cause médicamenteuse par arrêt ou substitution lorsque c’est possible, et le syndrome myélodysplasique par une prise en charge hématologique spécialisée.

L’anémie à VGM normal

L’anémie normocytaire associe un VGM compris entre 80 et 100 fL à une hémoglobine basse. Sa lecture repose sur un paramètre supplémentaire, la réticulocytose, qui permet de distinguer deux grandes situations. Lorsque les réticulocytes sont élevés, l’anémie est dite régénérative : la moelle produit activement des globules rouges pour compenser une perte. Les causes sont alors l’hémolyse, c’est-à-dire la destruction des globules rouges, un saignement récent, ou la réponse à un traitement par fer ou B12.

Lorsque les réticulocytes sont bas ou normaux, l’anémie est dite arégénérative : la moelle ne compense pas. Les causes comprennent l’anémie inflammatoire chronique, qui est fréquente, l’insuffisance rénale par défaut d’EPO, les endocrinopathies comme l’hypothyroïdie et l’hypocorticisme, l’insuffisance médullaire par aplasie, leucémie, myélodysplasie ou métastases, et la carence en fer débutante, avant que la microcytose ne s’installe. Cette dernière possibilité rappelle qu’un VGM normal n’exclut pas une carence martiale à son début.

Les autres paramètres de la NFS

Le VGM ne s’interprète jamais seul et trois paramètres l’accompagnent. La TCMH, teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine, mesure la masse d’hémoglobine par globule, normalement de 28 à 32 pg ; elle est diminuée dans les hypochromies, comme la carence martiale et la thalassémie. La CCMH, concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine, mesure la concentration d’hémoglobine par unité de volume globulaire, normalement de 32 à 36 g/dL ; elle est augmentée dans la sphérocytose héréditaire.

Le RDW, Red Distribution Width ou indice de distribution des globules rouges, mesure l’hétérogénéité des tailles des globules. Il est augmenté en cas de mélange de globules de tailles différentes, ce qui se produit dans la carence martiale débutante, dans les carences mixtes en fer et en B12, et lors d’une régénération. Un RDW élevé avec un VGM normal peut ainsi signaler la coexistence de deux mécanismes opposés qui se compensent dans la moyenne, situation que le VGM seul ne saurait révéler.

Un VGM anormal sans anémie

Une anomalie du VGM sans anémie ne doit pas être négligée, car elle signale une pathologie débutante ou modérée. Une microcytose sans anémie doit faire évoquer une thalassémie mineure, fréquente et méconnue, ou une carence martiale débutante. Une macrocytose sans anémie doit faire évoquer l’alcool, une carence en B12 débutante, une hypothyroïdie, un médicament ou un syndrome myélodysplasique débutant. Dans les deux cas, l’absence d’anémie signifie seulement que la moelle parvient encore à maintenir l’hémoglobine, pas que le mécanisme sous-jacent est sans conséquence.

Le bilan minimal dans cette situation comprend la ferritine, la vitamine B12, les folates, la TSH, les transaminases et la gamma-GT. Ce bilan simple permet, dans la majorité des cas, d’identifier la cause à un stade où sa correction est facile. Le VGM offre ainsi une fenêtre de dépistage précoce que l’attente de l’anémie ferait perdre.

Les situations particulières

Chez la femme enceinte, une hémodilution physiologique entraîne une baisse modérée de l’hémoglobine, tandis que le VGM reste normal ou augmente légèrement. Les carences en fer et en folates sont fréquentes, ce qui justifie une supplémentation systématique en folates en période préconceptionnelle, à 0,4 mg par jour, et une adaptation de l’apport en fer selon le bilan. Chez le sportif d’endurance, une « fausse anémie » par dilution est possible, liée à l’augmentation du volume plasmatique ; le VGM y est normal, mais la ferritine doit être vérifiée car les sportifs sont à risque de carence martiale.

Chez le végétarien et le végétalien, une surveillance régulière de la ferritine et de la vitamine B12 s’impose. Le végétalien strict doit se supplémenter à vie en vitamine B12, car aucune source végétale ne couvre ce besoin. Ces situations partagent un point commun : le VGM y est souvent normal alors que le risque de carence est réel, ce qui impose de ne pas se fier à ce seul paramètre pour rassurer.

Quand consulter

Une consultation s’impose devant la découverte d’un VGM anormal sur un bilan, devant des signes d’anémie tels que fatigue, essoufflement, pâleur ou tachycardie, et dans tout contexte à risque : végétalisme, grossesse, saignements chroniques, consommation d’alcool importante ou prise médicamenteuse au long cours. Dans ces situations, l’objectif est d’engager sans retard le bilan étiologique adapté à la catégorie de VGM observée. Un simple bilan sanguin complémentaire suffit le plus souvent à orienter le diagnostic.

Certaines situations relèvent de l’urgence. Il s’agit d’une anémie sévère avec malaise, essoufflement au repos ou palpitations, de saignements aigus, et de signes neurologiques comme des paresthésies ou des troubles cognitifs évocateurs d’une carence en B12. Ce dernier point mérite d’être souligné : les complications neurologiques de la carence en B12 peuvent devenir irréversibles, et leur reconnaissance précoce conditionne le pronostic.

Conclusion

Le VGM est un paramètre simple mais puissant de la NFS, qui oriente d’emblée le diagnostic étiologique d’une anémie et peut révéler, lorsqu’il est isolément anormal, une pathologie sous-jacente débutante. Une microcytose évoque en priorité une carence martiale, ce qui rend le dosage de la ferritine indispensable, ou une thalassémie. Une macrocytose évoque prioritairement l’alcool ou une carence vitaminique en B12 ou en folates, ou une pathologie médullaire chez le sujet âgé.

L’interprétation doit toujours être globale, en tenant compte du contexte, de l’hémoglobine, de la réticulocytose et des autres paramètres de la NFS. Une anomalie du VGM persistante mérite toujours une exploration : elle n’est presque jamais anodine et peut permettre de dépister précocement des carences ou des pathologies évolutives. Ce chiffre, si souvent survolé, est l’un des meilleurs points d’entrée dont dispose la médecine de routine pour lire ce qui se passe dans la moelle osseuse.

Cet article a une visée d’information générale et ne constitue pas un avis médical. Toute décision concernant un traitement doit être prise avec un médecin.

Sources scientifiques

1. Camaschella C. Iron-Deficiency Anemia. NEJM, 2015. NEJM
2. Green R. Vitamin B12 deficiency from the perspective of a practicing hematologist. Blood, 2017. Blood — ASH
3. Kaferle J, Strzoda CE. Evaluation of macrocytosis. American Family Physician, 2009. AAFP
4. HAS. Interprétation d’une numération formule sanguine. Haute Autorité de Santé. HAS
5. Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease. NEJM, 2005. NEJM
6. Société Française d’Hématologie. Recommandations sur l’exploration des anémies. SFH. SFH

Pour aller plus loin

La ferritine est la clé de l’exploration de la microcytose, et l’article sur l’hyperleucocytose et l’interprétation de la NFS offre une lecture globale complémentaire d’un autre paramètre clé de la numération. L’article consacré à la manière de faire baisser les gamma-GT rappelle que sortir de l’alcool aide aussi le VGM. Parmi les publications récentes du site, l’hématocrite est un complément indispensable, les plaquettes complètent la lecture de la NFS, et la vitamine B12 est une cause majeure de macrocytose.