Conjonctivite : virale, bactérienne, allergique — comment reconnaître et traiter

La conjonctivite est l’une des affections oculaires les plus fréquentes en médecine générale. Elle correspond à une inflammation, aiguë ou chronique, de la conjonctive, cette fine membrane transparente qui recouvre la sclère, c’est-à-dire le blanc de l’œil, et tapisse la face interne des paupières. Elle est le plus souvent bénigne et guérit spontanément. Elle peut néanmoins être extrêmement gênante, et surtout très contagieuse dans ses formes virales. Trois grandes causes se partagent la quasi-totalité des cas : virale, la plus fréquente, bactérienne et allergique. Plus rarement, la conjonctivite est irritative, chimique, toxique ou liée à un germe spécifique, chlamydia ou gonocoque, à évoquer chez le nouveau-né et chez l’adulte ayant des comportements sexuels à risque.

Les symptômes sont communs aux différentes formes : œil rouge, larmoiement, sécrétions, sensation de sable ou de brûlure, paupières collées le matin. La vision reste généralement normale et il n’existe pas de douleur intense. C’est précisément ce qui guide la démarche diagnostique. Celle-ci doit avant tout permettre de distinguer une simple conjonctivite d’une urgence ophtalmologique, comme une kératite, une uvéite, un glaucome aigu ou un ulcère cornéen. Ces affections ont un pronostic visuel différent et nécessitent une prise en charge urgente. Le traitement, lui, dépend de la cause : symptomatique dans les formes virales, antibiotique local dans les formes bactériennes franches, antihistaminique dans les formes allergiques.

Anatomie et fonctions de la conjonctive

La conjonctive est une muqueuse fine et transparente, qui comporte trois parties. La conjonctive bulbaire recouvre la sclère. La conjonctive palpébrale tapisse la face interne des paupières. Les culs-de-sac conjonctivaux, ou fornix, sont les zones de réflexion entre les deux. Cette muqueuse assure plusieurs fonctions : une protection mécanique, une lubrification par la sécrétion de mucus et de larmes, qui permet le glissement des paupières, et une défense immunitaire, grâce à un tissu lymphoïde de type MALT.

Conjonctivite virale

La conjonctivite virale représente 60 à 80 % des conjonctivites aiguës, ce qui en fait la cause la plus fréquente. L’adénovirus est le germe le plus souvent en cause, et il est responsable d’épidémies en collectivité, dans les crèches, les écoles, les bureaux et les piscines. Les entérovirus peuvent aussi être impliqués, de même que les virus de la rougeole, de la rubéole et des oreillons. Le virus varicelle-zona (VZV) est une autre cause possible. Les virus herpétiques (HSV) donnent une forme particulière, qui expose à un risque de kératite herpétique.

Le début est aigu, unilatéral, puis l’atteinte devient rapidement bilatérale. La rougeur est diffuse et le larmoiement clair et abondant. Le patient décrit une sensation de sable ou de brûlure, avec des sécrétions séreuses, c’est-à-dire aqueuses, et non purulentes. La photophobie reste modérée. Le contexte est souvent celui d’une infection générale, avec un rhume ou un mal de gorge. Une adénopathie prétragienne, ganglion situé devant l’oreille, constitue un signe évocateur.

La guérison est spontanée en 7 à 15 jours. La conjonctivite virale est très contagieuse : la transmission se fait par contact direct, par les mains, les mouchoirs, les oreillers et les serviettes, pendant 10 à 15 jours. Le traitement est symptomatique et repose sur des lavages au sérum physiologique et des compresses humides. Des larmes artificielles, à base de hyaluronate ou de carmellose, et des antalgiques oraux en cas d’inconfort peuvent être associés. Il n’y a pas lieu de prescrire une antibiothérapie, qui est inutile et contribue à la résistance bactérienne. Une éviction scolaire ou professionnelle est recommandée en phase aiguë, en raison de la haute contagiosité.

Une hygiène rigoureuse limite la transmission. Elle suppose un lavage fréquent des mains et le fait d’éviter de se toucher les yeux. Les serviettes, les oreillers et les collyres ne doivent pas être partagés, et les surfaces doivent être désinfectées. La forme herpétique constitue un cas particulier. Elle doit être suspectée devant une atteinte unilatérale, un herpès labial associé ou récent, ou une atteinte cornéenne à type de kératite dendritique. Il s’agit d’une urgence ophtalmologique, traitée par un antiviral local, l’aciclovir en gel ophtalmique, éventuellement associé à un traitement général. Les corticoïdes locaux sont formellement contre-indiqués en l’absence d’avis ophtalmologique.

Conjonctivite bactérienne

Plusieurs bactéries peuvent être responsables d’une conjonctivite. Les plus courantes sont le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae), Haemophilus influenzae, fréquent chez l’enfant, Staphylococcus aureus et Moraxella catarrhalis. Chlamydia trachomatis donne une forme spécifique, observée chez l’adulte à risque sexuel et chez le nouveau-né. Neisseria gonorrhoeae, le gonocoque, provoque une forme très grave, qui constitue une urgence chez le nouveau-né comme chez l’adulte.

La rougeur touche un œil ou les deux. Le signe le plus caractéristique est la présence de sécrétions purulentes, jaunes ou vertes, épaisses, qui collent les paupières au réveil. Le patient ressent une gêne ou une sensation de corps étranger. La vision n’est pas atteinte et il n’existe pas de photophobie marquée. Contrairement à la forme virale, il n’y a pas d’adénopathie.

La conjonctivite bactérienne guérit souvent spontanément en 5 à 10 jours [3]. Une antibiothérapie locale est toutefois utile pour accélérer la guérison et réduire la contagion. Elle fait appel à un collyre antibiotique : rifamycine (Rifamycine Chibret), acide fusidique (Fucithalmic) ou azithromycine (Azyter), cette dernière à raison d’une goutte deux fois par jour pendant trois jours. La durée du traitement est généralement de 5 à 7 jours. Des lavages au sérum physiologique sont réalisés avant chaque instillation, et des compresses tièdes aident à ramollir les croûtes. En cas de résistance, un prélèvement avec antibiogramme permet d’adapter l’antibiotique.

Trois situations réclament une prise en charge spécifique. La conjonctivite à chlamydia évolue à bas bruit sur plusieurs semaines et s’associe à une infection sexuellement transmissible. Elle se traite par l’azithromycine par voie orale, en dose unique de 1 g, avec traitement du partenaire. La conjonctivite à gonocoque est hyperaiguë, avec des sécrétions très purulentes et un risque de perforation cornéenne : elle impose une injection intramusculaire de ceftriaxone en urgence. Chez le nouveau-né, l’ophtalmie liée à chlamydia, au gonocoque ou à d’autres germes relève d’une prise en charge néonatologique urgente.

Conjonctivite allergique

La conjonctivite allergique est la manifestation ophtalmologique d’une allergie. Elle est souvent associée à une rhinite allergique, l’ensemble formant une rhino-conjonctivite. Les pollens de graminées, d’arbres et d’herbacées sont responsables de la forme saisonnière. Les acariens, les poils d’animaux et les moisissures entraînent une forme pérenne. Le latex, les cosmétiques, les collyres et les lentilles de contact peuvent aussi être en cause, de même que, rarement, des aliments.

Le symptôme cardinal est le prurit oculaire : des démangeaisons intenses, absentes dans les autres formes. L’atteinte est bilatérale d’emblée. Elle associe un œdème des paupières, ou chémosis, un larmoiement clair, des sécrétions filantes et une rougeur diffuse. Des signes associés sont fréquents, tels que des éternuements, une rhinite, un prurit nasal et un prurit du palais. Un terrain atopique, avec asthme ou eczéma, est souvent retrouvé.

Plusieurs formes cliniques sont décrites. La conjonctivite allergique saisonnière, liée aux pollens, est la plus fréquente, tandis que la forme pérenne est due aux acariens et aux animaux. La kérato-conjonctivite vernale est une forme sévère de l’enfant et de l’adolescent, surtout du garçon, avec atteinte cornéenne. La kérato-conjonctivite atopique est une forme sévère de l’adulte présentant une atopie sévère. La conjonctivite giganto-papillaire est liée au port de lentilles.

Le traitement commence par l’éviction de l’allergène lorsqu’elle est possible. Les larmes artificielles et les lavages au sérum physiologique agissent par effet mécanique, et les compresses froides soulagent les démangeaisons. Les collyres antihistaminiques et anti-dégranulants mastocytaires constituent le traitement local : lévocabastine (Levophta), olopatadine (Opatanol), kétotifène (Zaditen) et cromoglicate de sodium. Les antihistaminiques H1 oraux, cétirizine, loratadine ou desloratadine, sont utiles en cas de rhino-conjonctivite. Les corticoïdes locaux, comme la dexaméthasone, sont réservés aux formes sévères, sur avis ophtalmologique et en prescription courte. La désensibilisation spécifique, ou immunothérapie, est un traitement de fond en cas d’allergie sévère et prolongée.

Autres causes de conjonctivite

La conjonctivite irritative résulte d’un contact avec la fumée, la poussière, le chlore des piscines, des produits chimiques, des cosmétiques ou l’air conditionné. Ses symptômes sont similaires à ceux de la forme virale, et son traitement repose sur l’éviction, les lavages au sérum et les larmes artificielles. La conjonctivite toxique est une réaction à un collyre, antibiotique ou antiglaucomateux par exemple, ou à un conservateur comme le chlorure de benzalkonium. Elle impose l’arrêt du collyre incriminé. La sécheresse oculaire, souvent confondue avec une conjonctivite chronique, se traite par des larmes artificielles.

La conjonctivite chimique est d’une tout autre gravité. Elle fait suite à la projection dans l’œil d’un produit acide, basique ou d’un solvant. Il s’agit d’une urgence. Elle impose un rinçage abondant, à l’eau ou au sérum physiologique, pendant 15 à 30 minutes, suivi d’une consultation ophtalmologique en urgence.

Signes d’alerte et diagnostics différentiels

Certains signes imposent un avis ophtalmologique urgent. Les principaux sont une douleur oculaire intense, une baisse de la vision ou une vision floue persistante, et une photophobie marquée, c’est-à-dire une gêne intense à la lumière. Un œil rouge unilatéral avec anomalie pupillaire, une sensation d’œil dur et pesant ou des halos autour des lumières, qui font évoquer un glaucome aigu, doivent alerter. Il en va de même de sécrétions hyperpurulentes, évocatrices de gonocoque, et d’une atteinte cornéenne visible, opacité ou ulcère. Un traumatisme, un corps étranger ou une brûlure justifient aussi cet avis. Le terrain compte également : immunodépression, greffe cornéenne, prothèse oculaire, nouveau-né, ou port de lentilles, qui expose à un risque de kératite bactérienne.

Ces signes renvoient à des diagnostics différentiels qui sont des urgences ophtalmologiques. La kératite, atteinte de la cornée, associe une douleur intense, une photophobie majeure et une baisse d’acuité visuelle, avec un test à la fluorescéine positif. L’uvéite antérieure se manifeste par une douleur, une photophobie, un myosis et des précipités rétrocornéens. Le glaucome aigu se reconnaît à une douleur intense, un œil dur, une mydriase moyenne aréactive, une baisse d’acuité et des halos colorés autour des lumières. L’épisclérite et la sclérite donnent une rougeur localisée et une douleur. L’ulcère cornéen associe douleur, baisse d’acuité et atteinte cornéenne visible, et l’endophtalmie complète cette liste.

Précautions générales et bon usage des collyres

Quelques précautions s’appliquent à toutes les formes. Les mains doivent être lavées rigoureusement avant et après tout contact avec les yeux, et il ne faut pas se frotter les yeux. Les serviettes, les mouchoirs, les cosmétiques et les collyres ne se partagent pas, et le maquillage est à éviter pendant la phase aiguë. Les lentilles de contact doivent être retirées, et jetées s’il s’agit de lentilles journalières, une consultation ophtalmologique étant nécessaire avant leur reprise. Une éviction scolaire ou professionnelle est recommandée dans les formes contagieuses. Il est enfin utile d’aérer et de nettoyer les surfaces, comme les poignées, les écrans et les téléphones.

L’instillation d’un collyre obéit à une technique précise. Après un lavage des mains, l’œil est nettoyé au sérum physiologique, en tirant délicatement la paupière inférieure. La tête est penchée en arrière et le regard dirigé vers le haut, puis la paupière inférieure est tirée pour former un cul-de-sac. Une goutte y est instillée, sans que l’embout touche l’œil. Les yeux sont ensuite fermés doucement pendant une à deux minutes, sans cligner ni frotter, en comprimant l’angle interne de l’œil, ou canthus médial, pour limiter le passage systémique. Il faut attendre cinq minutes entre deux collyres différents, et toujours appliquer la pommade en dernier.

Cas particuliers

Chez l’enfant, les conjonctivites sont très fréquentes et souvent virales, dans un contexte de rhinopharyngite. Chez le nourrisson, il faut éliminer une obstruction du canal lacrymo-nasal, qui se traduit par un larmoiement chronique, uni ou bilatéral, sans rougeur ni sécrétion purulente. Chez le porteur de lentilles, toute conjonctivite impose l’arrêt des lentilles et une consultation rapide. Le risque est celui d’une kératite bactérienne redoutable, notamment à Pseudomonas ou à amibes. Chez la femme enceinte, un traitement local est possible, avec des collyres antibiotiques compatibles. Les antihistaminiques oraux sont à éviter au premier trimestre, au profit d’un traitement local.

Quand consulter et que retenir

Une conjonctivite qui persiste plus de sept jours ou qui récidive fréquemment justifie une consultation. Une douleur, une baisse de vision ou une photophobie imposent une consultation en urgence. Le port de lentilles, une immunodépression et un traumatisme oculaire doivent également conduire à consulter. Toute conjonctivite du nouveau-né relève d’un avis médical.

La conjonctivite est une affection très fréquente. La distinction entre les formes virales, bactériennes et allergiques repose sur des éléments cliniques simples : le contexte, le type de sécrétions, la présence d’un prurit et celle d’une adénopathie. Le traitement est essentiellement symptomatique dans la forme virale, la plus fréquente. Les antibiotiques locaux sont utiles dans les formes bactériennes franches et purulentes, et les antihistaminiques dans les formes allergiques. La vigilance doit être maintenue devant tout signe d’alerte, douleur, baisse de vision ou photophobie, qui doit faire évoquer une pathologie plus grave nécessitant un avis ophtalmologique urgent. Une hygiène rigoureuse reste le meilleur moyen de prévenir la transmission dans les formes infectieuses.

Cet article a une visée d’information générale et ne constitue pas un avis médical. Toute décision concernant un traitement doit être prise avec un médecin.

Sources scientifiques

1. Azari AA, Barney NP. Conjunctivitis: A Systematic Review of Diagnosis and Treatment. JAMA, 2013. JAMA
2. American Academy of Ophthalmology. Conjunctivitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology, 2018. AAO — Ophthalmology
3. Sheikh A, Hurwitz B. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012. Cochrane Library
4. HAS. Prise en charge des conjonctivites. Haute Autorité de Santé. HAS
5. SFO. Recommandations pratique — Conjonctivite aiguë. Société Française d’Ophtalmologie. SFO
6. Bielory L. Allergic conjunctivitis: pathogenesis, diagnosis and management. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology, 2004. COACI

Pour aller plus loin

Plusieurs articles du site complètent ce sujet. Les antihistaminiques H1 y sont comparés, en tant que traitement des formes allergiques. L’otite moyenne aiguë est souvent associée à la conjonctivite dans les rhinopharyngites. L’article sur l’amoxicilline est utile en cas d’infection combinée. La gastro-entérite virale est enfin une autre infection saisonnière très contagieuse.