Hémorroïdes : symptômes, causes et traitements pour les soulager

La pathologie hémorroïdaire compte parmi les affections les plus fréquentes de la médecine courante, et parmi les plus taboues. Selon les études, elle concerne 30 à 50 % de la population adulte à un moment ou à un autre de la vie, avec un pic de fréquence entre 45 et 65 ans. Cette banalité statistique ne se traduit pourtant pas par une prise en charge satisfaisante : la maladie reste largement sous-diagnostiquée et souvent mal traitée, en grande partie parce que la gêne retient les patients de consulter. Le silence qui entoure la région anale conduit ainsi beaucoup de personnes à supporter des mois, parfois des années, de saignements ou de douleurs qui auraient pu être soulagés simplement.

Un point de vocabulaire mérite d’être posé d’emblée, car il conditionne toute la compréhension du sujet. Les hémorroïdes sont des structures vasculaires normales et physiologiques du canal anal. Il s’agit de trois « coussinets » vasculaires, situés à 3 h, 7 h et 11 h en position gynécologique, qui participent à la continence anale. Tout le monde en possède, et leur présence n’a rien d’anormal. On ne parle de pathologie hémorroïdaire que lorsque ces structures deviennent symptomatiques, c’est-à-dire lorsqu’elles saignent, font mal, s’extériorisent ou se thrombosent.

Cet article déroule les mécanismes de la maladie hémorroïdaire, ses symptômes, les options thérapeutiques disponibles et les mesures qui permettent de prévenir les récidives. Il s’attache aussi à un point essentiel : les signes qui doivent alerter et faire rechercher une cause plus grave, au premier rang desquelles le cancer du côlon. Car si les hémorroïdes sont fréquentes et bénignes, elles ne doivent jamais servir d’explication par défaut à un saignement rectal.

Des structures normales, et pourquoi elles deviennent une maladie

Le canal anal mesure 3 à 4 cm de long. Il est divisé en deux territoires par la ligne pectinée, qui correspond à la jonction entre la muqueuse et la peau. Cette ligne sépare les hémorroïdes internes, situées au-dessus, des hémorroïdes externes, situées en dessous. La distinction n’est pas qu’un détail d’anatomie descriptive : elle explique directement pourquoi deux personnes souffrant toutes deux « d’hémorroïdes » peuvent présenter des tableaux radicalement différents.

Les hémorroïdes internes sont recouvertes de muqueuse rectale. Cette muqueuse n’est pas innervée par des fibres sensitives, ce qui rend les hémorroïdes internes indolores par elles-mêmes. Leurs manifestations sont d’un autre ordre : des saignements et un prolapsus, c’est-à-dire l’extériorisation de la structure hors de l’anus. Une personne qui saigne abondamment sans ressentir aucune douleur présente donc, le plus souvent, une atteinte des hémorroïdes internes.

Les hémorroïdes externes, au contraire, sont recouvertes de peau. Cette peau est richement innervée, ce qui les rend très douloureuses lorsqu’elles se compliquent, en particulier en cas de thrombose. La douleur brutale et intense qui amène un patient aux urgences en pleine nuit relève presque toujours de ce territoire externe. Cette opposition entre le saignement indolore de l’interne et la douleur aiguë de l’externe structure tout le raisonnement clinique qui suit.

Le passage de la structure normale à la maladie s’explique par un ensemble de facteurs favorisants, dont les plus importants sont d’ordre digestif. La constipation chronique et les efforts de poussée qu’elle impose figurent au premier rang. À l’inverse, une diarrhée chronique agit par irritation locale et produit un effet comparable. Une alimentation pauvre en fibres entretient le premier de ces mécanismes, tandis que la position prolongée aux toilettes, qu’elle soit occupée par la lecture ou par le téléphone, prolonge la mise en tension des coussinets vasculaires. Le dénominateur commun de ces facteurs est le transit : c’est sur lui que reposent l’essentiel de la prévention et du traitement.

Une seconde famille de facteurs est mécanique. La grossesse et l’accouchement occupent une place à part, par l’hyperpression pelvienne qu’ils entraînent et par l’action hormonale de la progestérone. La station debout ou assise prolongée, le port de charges lourdes, l’obésité et les sports à impacts comme l’haltérophilie ou l’équitation relèvent du même principe : ils augmentent la pression exercée sur le réseau veineux de la région anale. Chacune de ces situations, isolée, ne suffit pas nécessairement à déclencher des symptômes, mais leur cumul finit par dépasser la capacité d’adaptation des tissus.

D’autres éléments interviennent de manière plus diffuse. Une prédisposition génétique existe, sous la forme d’une fragilité veineuse familiale. Certains médicaments jouent un rôle indirect, en particulier les opioïdes, dont la constipation est un effet bien connu. L’alcool et les épices sont classiquement cités comme facteurs déclenchants des crises, mais leur rôle réel est discuté et la littérature ne leur accorde pas le poids que la tradition populaire leur prête. Le facteur central reste, encore une fois, la qualité du transit intestinal.

Les formes cliniques et la classification de Goligher

Pour les hémorroïdes internes, la sévérité s’apprécie selon la classification de Goligher, qui décrit quatre grades de gravité croissante. Le grade I correspond à des hémorroïdes internes non prolabantes, dont la seule manifestation est le saignement. Au grade II, un prolapsus apparaît lors de la défécation, mais il se réintègre spontanément une fois l’effort terminé. Le grade III désigne un prolapsus qui ne se réintègre plus seul et nécessite une réintégration manuelle. Le grade IV, enfin, est un prolapsus permanent qui ne peut plus être réintégré. Cette gradation n’a rien d’académique : elle détermine directement le choix entre mesures conservatrices, traitements instrumentaux et chirurgie.

Du côté des hémorroïdes externes, la présentation la plus fréquente et la plus douloureuse est la thrombose hémorroïdaire externe. Elle correspond à la formation d’un caillot dans une veine hémorroïdaire externe. Le tableau est caractéristique : une douleur intense d’apparition brutale, accompagnée d’une tuméfaction violacée perceptible en marge anale. La brutalité de l’installation et l’aspect de la lésion distinguent nettement cette complication des saignements chroniques des hémorroïdes internes.

Les symptômes : saignements, prolapsus, douleur et prurit

Le saignement, ou rectorragie, est le symptôme le plus fréquent. Il s’agit typiquement de sang rouge vif, constaté à l’essuyage, dans la cuvette ou striant les selles. Il survient généralement en fin de défécation et il est indolore. Ce caractère rouge vif et terminal oriente vers une origine basse, hémorroïdaire. Il faut cependant poser une règle sans exception : tout saignement rectal doit conduire à consulter, en particulier après 50 ans, afin d’éliminer un cancer colorectal. L’aspect du saignement ne permet jamais, à lui seul, d’écarter une pathologie plus sérieuse.

Le prolapsus se manifeste par la sensation d’« une boule » ou d’« un morceau qui sort » au moment de la défécation. Selon le grade, cette extériorisation se résorbe seule, demande à être repoussée à la main ou devient permanente. Le prolapsus peut devenir douloureux lorsqu’il est constant ou lorsqu’il se retrouve coincé et se thrombose. C’est à ce stade que des patients qui avaient longtemps toléré des saignements finissent par consulter.

La douleur, précisément, est un symptôme dont la présence ou l’absence renseigne beaucoup. Une hémorroïde interne isolée ne fait pas mal. Une douleur brutale, intense et permanente signe au contraire la thrombose hémorroïdaire externe. Une douleur qui survient à la défécation ou juste après doit faire évoquer une fissure anale associée, qui est une autre pathologie et se traite différemment. Le raisonnement sur la douleur permet ainsi de distinguer plusieurs situations que le patient, lui, regroupe sous le même mot.

Le prurit et le suintement complètent le tableau, surtout en cas de prolapsus chronique. La muqueuse rectale extériorisée sécrète du mucus, qui irrite la peau péri-anale et entretient des démangeaisons parfois très gênantes. Ces manifestations, moins spectaculaires que le saignement ou la thrombose, pèsent lourdement sur le confort quotidien et constituent souvent la raison réelle d’une demande de traitement.

Le diagnostic et la place de la coloscopie

Le diagnostic repose d’abord sur l’examen clinique, qui se déroule en trois temps. L’inspection recherche des hémorroïdes externes, des marisques, une fissure anale ou une thrombose. Le toucher rectal est indispensable et permet de palper une éventuelle masse rectale. L’anuscopie, enfin, visualise les hémorroïdes internes et permet d’en établir le grade. Ces trois gestes, simples et rapides, suffisent dans la majorité des cas à confirmer le diagnostic et à orienter le traitement.

La coloscopie n’est pas systématique, mais elle s’impose dans une série de situations précises. L’âge est le premier critère : au-delà de 50 ans, ou de 45 ans selon les recommandations les plus récentes, un saignement rectal justifie une exploration complète du côlon. Des antécédents familiaux de cancer colorectal ou de polypose relèvent de la même logique. Les saignements atypiques, c’est-à-dire intimement mélangés aux selles ou de couleur noire, ne correspondent pas au profil hémorroïdaire classique et doivent être explorés.

D’autres signes conduisent à la même décision. Une modification récente du transit, une anémie, un amaigrissement inexpliqué ou des signes systémiques comme une asthénie ou des douleurs abdominales chroniques sortent du cadre d’une simple maladie hémorroïdaire. Dans toutes ces circonstances, la coloscopie ne vise pas à confirmer les hémorroïdes, que l’examen clinique a déjà montrées, mais à s’assurer qu’elles n’en cachent pas une autre. C’est ce raisonnement d’exclusion qui fait la sécurité de la prise en charge.

Le socle du traitement : les mesures hygiéno-diététiques

Les mesures hygiéno-diététiques constituent la base de tout traitement, avec une efficacité démontrée aussi bien en prévention qu’en soulagement des symptômes. La première d’entre elles est l’augmentation de l’apport en fibres, à hauteur de 25 à 30 g par jour, apportés par les fruits, les légumes, les céréales complètes et les légumineuses. Les fibres améliorent le transit et réduisent les saignements [3]. Cet effet sur le saignement, objectivé par la littérature, place les fibres bien au-delà du simple conseil de bon sens. Une hydratation de 1,5 à 2 litres par jour accompagne nécessairement cette augmentation des fibres, sans laquelle elles n’atteignent pas leur objectif.

Le comportement aux toilettes fait l’objet de recommandations tout aussi précises. Il convient d’éviter les efforts de poussée lors de la défécation, de limiter le temps passé aux toilettes à cinq minutes au maximum, et de ne pas se retenir lorsque l’envie se présente. Ces trois règles visent le même mécanisme : réduire la durée et l’intensité de la pression exercée sur les coussinets vasculaires. Elles sont gratuites, sans effet indésirable, et leur non-respect explique une bonne part des récidives.

Le mode de vie général complète ce socle. Une activité physique régulière améliore le transit. La perte de poids est recommandée en cas de surpoids. Le port de charges lourdes et l’apnée à l’effort sont à éviter, puisqu’ils reproduisent la surpression pelvienne responsable des symptômes. Ces mesures ne procurent pas de soulagement immédiat lors d’une crise aiguë, mais elles sont les seules qui agissent sur les causes et non sur les conséquences.

Les traitements médicamenteux locaux et généraux

Le traitement local repose sur des suppositoires ou des crèmes anti-hémorroïdaires, dont Titanoréïne, Rectoquotane ou Deliproct sont des exemples courants. Leur effet est antalgique, anti-inflammatoire et protecteur local. Leur utilisation doit rester limitée à une ou deux semaines au maximum. Les corticoïdes locaux, présents dans Ultraproct ou Rectoquotane, réduisent l’inflammation en période de poussée, mais sur une durée courte, de l’ordre d’une semaine. Les anesthésiques locaux à base de lidocaïne apportent une antalgie. Enfin, la régularisation du transit par le psyllium ou le macrogol s’impose en cas de constipation, en complément des mesures alimentaires.

Le traitement général comporte d’abord les veinotoniques, comme la diosmine ou Daflon 500. Leur prescription est courante, mais leur efficacité sur les symptômes et sur la durée des crises est modeste [6]. Ils ne remplacent en aucun cas les mesures hygiéno-diététiques et doivent être considérés comme un appoint. Pour la douleur, le paracétamol est l’antalgique de première intention. Il faut en revanche éviter les AINS et l’aspirine, qui majorent le saignement, ce qui constitue une différence importante avec la plupart des autres douleurs bénignes.

Les antalgiques opioïdes faibles, comme la codéine ou le tramadol, ne trouvent leur place qu’exceptionnellement, dans les thromboses très douloureuses. Leur utilisation se heurte à une contradiction bien identifiée : ces molécules induisent une constipation, qui est précisément l’un des principaux facteurs d’entretien de la maladie hémorroïdaire. Leur recours doit donc rester bref et s’accompagner d’une vigilance particulière sur le transit.

La thrombose hémorroïdaire externe : deux options

La thrombose hémorroïdaire externe appelle une décision qui dépend de deux paramètres : le délai écoulé depuis l’apparition de la douleur et son intensité. Le traitement médical associe antalgiques, veinotoniques et mesures hygiéno-diététiques. Il conduit à une résolution en cinq à dix jours. Il est souvent suffisant lorsque la douleur est modérée, ou lorsque l’évolution dépasse déjà 72 heures, car à ce stade le caillot commence à s’organiser et le bénéfice d’un geste diminue.

La seconde option est l’incision-évacuation du caillot, réalisée sous anesthésie locale. Elle est à proposer lorsque la douleur est intense et que la thrombose date de moins de 48 à 72 heures. Le soulagement est alors immédiat. Le choix entre les deux attitudes n’est donc pas une question de gravité, mais de chronologie et de tolérance : une thrombose récente et très douloureuse justifie le geste, une thrombose ancienne ou modérément gênante relève du traitement médical.

Les traitements instrumentaux et la chirurgie

Lorsque les mesures conservatrices ne suffisent pas, les traitements instrumentaux prennent le relais. Ils sont réalisés en ambulatoire par le proctologue, sans anesthésie ou sous anesthésie locale. Leurs indications concernent les hémorroïdes internes de grade I et II, et parfois de grade III. Ils occupent ainsi une position intermédiaire entre le traitement médical et la chirurgie, et permettent à la majorité des formes récidivantes d’éviter cette dernière.

La ligature élastique est la technique de référence. Un petit anneau élastique est posé à la base de l’hémorroïde, qui va se nécroser et chuter en cinq à huit jours. Une seule séance suffit souvent, même si le geste est parfois répété. La sclérothérapie consiste en l’injection d’un produit sclérosant ; elle est aujourd’hui moins utilisée. La photocoagulation infrarouge, qui coagule le tissu par rayonnement, constitue la troisième option de cette famille. Ces trois procédures partagent le même principe, réduire le volume et la vascularisation du coussinet hémorroïdaire, avec des modalités différentes.

La chirurgie est réservée aux formes sévères, aux hémorroïdes de grade IV et aux échecs des autres traitements. L’hémorroïdectomie, selon la technique de Milligan-Morgan, est une résection chirurgicale. Elle est efficace, mais au prix de douleurs postopératoires importantes, qui durent deux à quatre semaines. Cette rançon douloureuse explique la réputation de l’intervention et la réticence de nombreux patients à l’envisager.

L’hémorroïdopexie, ou technique de Longo, procède par agrafage circulaire. Elle est moins douloureuse que l’hémorroïdectomie, mais expose à davantage de récidives, ce qui illustre le compromis permanent entre confort postopératoire et durabilité du résultat. La ligature des artères hémorroïdaires sous Doppler, connue sous l’acronyme HAL-RAR, est une technique plus récente et moins invasive. L’existence de ces alternatives montre que la chirurgie hémorroïdaire n’est plus un bloc monolithique et que le choix de la technique peut être adapté à chaque situation.

Grossesse, post-partum et insuffisance veineuse

La grossesse et le post-partum constituent une situation particulièrement fréquente, puisque 30 à 40 % des femmes enceintes sont concernées. Les facteurs en cause sont l’hyperpression pelvienne, les modifications hormonales et la constipation. Le traitement est essentiellement conservateur et s’appuie sur les mesures hygiéno-diététiques et sur les traitements locaux compatibles avec la grossesse. Les AINS sont à éviter. La chirurgie n’est envisagée qu’exceptionnellement en cours de grossesse, et il est préférable d’attendre le post-partum lorsque la situation le permet, d’autant que les symptômes régressent souvent après l’accouchement avec la disparition de leurs causes mécaniques.

L’insuffisance veineuse générale mérite également d’être mentionnée. Une association fréquente existe entre hémorroïdes et varices des membres inférieurs, qui traduit une fragilité veineuse générale. Dans ce contexte, les veinotoniques agissent sur les deux localisations. La présence de varices chez une personne souffrant d’hémorroïdes n’est donc pas une coïncidence, mais l’expression d’un même terrain.

Les signes qui imposent une consultation

Certaines situations ne doivent pas être laissées à l’automédication. Un saignement rectal chez un patient de plus de 50 ans en est la première, et la plus importante. Une modification récente du transit qui persiste plus de trois à quatre semaines en est une autre. Une douleur anale intense d’apparition brutale évoque une thrombose et mérite un avis rapide, ne serait-ce que parce que le bénéfice de l’incision dépend du délai. Un prolapsus permanent correspond à un grade IV et relève d’une prise en charge spécialisée.

D’autres signes traduisent un retentissement général ou orientent vers une autre pathologie. Des saignements abondants ou répétés accompagnés de fatigue doivent faire rechercher une anémie. Un amaigrissement inexpliqué ou une altération de l’état général ne s’expliquent pas par des hémorroïdes. Des antécédents familiaux de cancer digestif abaissent le seuil de l’exploration. Enfin, une douleur anale persistante fait évoquer une fissure ou une autre pathologie, dont le traitement diffère. Dans chacune de ces situations, la consultation n’est pas une précaution excessive mais la seule manière de ne pas passer à côté d’un diagnostic qui compte.

Ce que valent les idées reçues

La maladie hémorroïdaire est entourée d’un grand nombre d’idées reçues, dont certaines sont dangereuses. La plus répandue veut qu’un saignement rectal soit toujours dû à des hémorroïdes. C’est faux, et cette croyance retarde des diagnostics graves : il faut toujours consulter. Une autre attribue les hémorroïdes au café, à l’alcool et aux épices. Ce rôle est plus discutable qu’on ne le croit, et le véritable facteur est le transit et l’apport en fibres. Une troisième affirme que les hémorroïdes se soignent toujours par la chirurgie, alors que la grande majorité des cas se résout par des mesures conservatrices.

Deux autres idées reçues concernent le traitement. La première tient l’opération pour très douloureuse et toujours suivie de récidive ; or la chirurgie a beaucoup évolué et dispose aujourd’hui de techniques mini-invasives. La seconde recommande de supprimer totalement les fibres pour ne pas irriter la région anale. C’est exactement l’inverse qui est vrai : les fibres améliorent le transit et réduisent les hémorroïdes. Cette dernière croyance est d’autant plus regrettable qu’elle prive les patients de la mesure la mieux étayée de toute la prise en charge.

Conclusion

Les hémorroïdes symptomatiques touchent une personne sur deux à un moment de sa vie. Leur prise en charge est le plus souvent médicale et hygiéno-diététique, et repose sur la régularisation du transit par un apport suffisant en fibres, une bonne hydratation, une activité physique régulière et l’éviction des efforts de poussée. Les traitements locaux et les veinotoniques soulagent les épisodes aigus, sans agir sur les causes. Les procédures ambulatoires, au premier rang desquelles la ligature élastique, sont efficaces pour les formes récidivantes ou de grade II et III. La chirurgie reste réservée aux formes sévères.

Le message le plus important dépasse toutefois la question du traitement. Toute rectorragie doit conduire à consulter, en particulier après 50 ans, pour ne pas passer à côté d’une pathologie plus sérieuse comme le cancer colorectal. La gêne qui entoure ce sujet ne doit pas retarder ce recours, car les hémorroïdes se soignent bien à condition d’être prises en charge correctement, et l’examen qui les confirme est aussi celui qui permet d’écarter ce qui les imite.

Cet article a une visée d’information générale et ne constitue pas un avis médical. Toute décision concernant un traitement doit être prise avec un médecin.

Sources scientifiques

1. Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World Journal of Gastroenterology, 2012. WJG
2. Wald A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Benign Anorectal Disorders. American Journal of Gastroenterology, 2021. AJG
3. Alonso-Coello P, et al. Fiber for the treatment of hemorrhoids complications. American Journal of Gastroenterology, 2006. AJG
4. SNFCP. Recommandations pour la pratique clinique — Hémorroïdes. Société Nationale Française de Colo-Proctologie. SNFCP
5. HAS. Prise en charge de la maladie hémorroïdaire. Haute Autorité de Santé. HAS
6. Perera N, et al. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012. Cochrane Library

Pour aller plus loin

Le rôle des fibres et du microbiote, première ligne de traitement des hémorroïdes, est détaillé dans un article dédié. La diverticulite constitue une autre pathologie fréquente liée au transit, et le paracétamol reste l’antalgique de choix puisque les AINS majorent le saignement. La ferritine est à surveiller en cas de saignements répétés. Parmi les publications récentes du site, le prucalopride, traitement de la constipation chronique, prolonge ce sujet puisque la constipation est une cause majeure d’hémorroïdes.