Dépistage du diabète de type 2 : pourquoi la recommandation de 2003 est révisée, et ce que l’on ignore encore
La question paraît simple : faut-il chercher le diabète de type 2 chez des personnes qui ne se plaignent de rien, et si oui, chez lesquelles, à quel âge et à quel rythme ? En France, la réponse officielle repose encore sur une recommandation vieille de plus de vingt ans, et la Haute Autorité de santé (HAS) a décidé de la réviser. Une note de cadrage validée en janvier 2026 et mise en ligne le 23 janvier définit le périmètre de ce travail, mais la recommandation elle-même n’est pas encore publiée. Cette situation d’entre-deux offre l’occasion d’examiner ce que l’on sait du dépistage, ce que l’on croit en savoir et ce que les données disponibles ne permettent pas encore de trancher.
Une recommandation de 2003 en cours de révision
La HAS s’est autosaisie pour actualiser ses critères d’entrée dans le dépistage du diabète de type 2, c’est-à-dire la liste des situations dans lesquelles il est proposé de mesurer la glycémie d’une personne sans symptôme. Selon la note de cadrage, les objectifs sont au nombre de trois : mettre à jour la définition des populations à risque, en réexaminant l’âge, les facteurs de risque et certains groupes spécifiques, identifier plus tôt les personnes atteintes, et renforcer l’efficacité du dispositif. La méthode annoncée combine une revue systématique de la littérature, un groupe de travail pluridisciplinaire réunissant professionnels de santé et usagers, et une consultation des parties prenantes. Cette architecture est classique pour une recommandation de bonne pratique, mais elle implique un délai : tant que le texte définitif n’est pas paru, les règles antérieures restent la référence. Les lignes qui suivent ne portent donc pas sur de nouveaux seuils, qui n’existent pas encore, mais sur les données qui alimentent la discussion.
La recommandation de 2003 repose, dans ses grandes lignes, sur une logique de ciblage plutôt que de dépistage généralisé. Elle propose de mesurer la glycémie veineuse à jeun chez les adultes de plus de 45 ans présentant au moins un facteur de risque, avec une répétition tous les trois ans si le résultat est normal. Les facteurs de risque retenus à l’époque incluent notamment l’excès de poids, l’hypertension, les anomalies lipidiques, les antécédents familiaux de diabète et les antécédents de diabète gestationnel. Ce ciblage se justifiait par l’état des connaissances du début des années 2000, mais deux décennies de recherche épidémiologique ont modifié la distribution du risque, notamment par la progression de l’obésité et l’apparition de la maladie à des âges plus précoces. La question posée à la HAS est donc en partie celle de la pertinence d’un seuil d’âge fixé à 45 ans.
Ce que l’on sait : un diagnostic simple, une maladie longtemps silencieuse
Sur le plan biologique, le diagnostic du diabète repose sur des seuils établis de longue date. Une glycémie veineuse à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/L (7,0 mmol/L), retrouvée sur deux prélèvements distincts, suffit à poser le diagnostic, de même qu’une glycémie supérieure ou égale à 2 g/L deux heures après une charge orale en glucose. L’Organisation mondiale de la santé a par ailleurs admis, en 2011, que l’hémoglobine glyquée (HbA1c), qui reflète la moyenne de la glycémie sur les deux à trois mois précédents, pouvait servir de critère diagnostique à partir de 6,5 %. Ces seuils ne sont pas arbitraires : ils ont été choisis parce qu’au-delà, le risque de rétinopathie, une complication oculaire spécifique du diabète, augmente nettement dans les études de population. Ils fournissent un critère commun aux cliniciens, mais ils ne disent rien sur le meilleur moment ni sur la meilleure stratégie pour chercher la maladie.
Le point qui fonde tout l’intérêt du dépistage tient à l’histoire naturelle de la maladie. Le diabète de type 2 s’installe progressivement, à mesure que la sécrétion d’insuline ne compense plus une résistance croissante des tissus à cette hormone, et cette phase peut durer plusieurs années sans aucun symptôme perceptible. Il en résulte que le diagnostic est régulièrement posé à l’occasion d’une complication déjà installée, atteinte des yeux, des reins, des nerfs ou des artères, plutôt qu’à l’occasion d’un bilan systématique. Une part importante des personnes concernées ignore d’ailleurs sa maladie : la note de cadrage de la HAS cite des chiffres de prévalence et la proportion de personnes non diagnostiquées, que le lecteur retrouvera dans le document d’origine. Ce constat explique l’idée, intuitive, selon laquelle il suffirait de chercher pour trouver, puis de traiter pour prévenir.
Les mécanismes en jeu dans cette phase silencieuse sont mieux compris qu’auparavant. L’accumulation de graisse viscérale, la sédentarité, un sommeil insuffisant ou perturbé et certaines prédispositions génétiques concourent à la résistance à l’insuline, comme l’évoque l’analyse consacrée aux liens entre sommeil, glucose et insuline. À l’inverse, l’activité physique régulière améliore la sensibilité à l’insuline, et son rôle est désormais documenté dans la prévention comme dans la prise en charge, ainsi que le détaille le texte sur l’activité physique et les maladies chroniques. Ces données ne concernent pas directement la stratégie de dépistage, mais elles rappellent que la détection n’a de valeur que si elle débouche sur des mesures efficaces. Le résultat d’un test ne modifie rien par lui-même ; c’est ce qui le suit qui compte.
Ce que l’on croit savoir : l’efficacité du dépistage en population
La logique du dépistage repose sur des critères formulés dès la fin des années 1960 pour l’Organisation mondiale de la santé : la maladie doit constituer un problème de santé important, elle doit posséder une phase de latence identifiable, un test acceptable doit exister, un traitement efficace doit être disponible et le bénéfice de la détection précoce doit être démontré. Le diabète de type 2 satisfait sans difficulté les premiers points. C’est le dernier qui pose problème. Montrer qu’une maladie est détectable plus tôt est facile, mais montrer que cette détection précoce réduit la mortalité ou les complications graves, sur une population entière, exige des essais de grande taille avec un long suivi, et ces essais sont rares. Les recommandations reposent donc souvent sur des raisonnements indirects, plus que sur des preuves directes.
L’essai le plus souvent cité est ADDITION-Cambridge, un essai randomisé en grappes mené dans des cabinets de médecine générale du Royaume-Uni, dont les résultats sur la mortalité à dix ans ont été publiés en 2012 dans The Lancet. Dans cette étude, l’invitation à un dépistage systématique du diabète n’a pas entraîné de réduction significative de la mortalité toutes causes confondues au niveau de la population invitée, comparée à l’absence de dépistage. Ce résultat ne signifie pas que le dépistage est inutile, et ses auteurs ont eux-mêmes discuté plusieurs explications possibles : une proportion modeste de personnes réellement dépistées et traitées, l’amélioration parallèle des soins dans les cabinets témoins, une puissance statistique limitée pour détecter un effet faible. Il indique en revanche que l’intuition selon laquelle « plus tôt vaut forcément mieux » n’est pas démontrée à l’échelle d’une population entière.
Cette incertitude coexiste avec des positions de sociétés savantes plus volontaristes, fondées sur des arguments de plausibilité et sur des modélisations. Aux États-Unis, l’American Diabetes Association recommande de débuter le dépistage à 35 ans chez tous les adultes, quel que soit leur profil, et plus tôt en présence de facteurs de risque. Le groupe de travail américain sur les services préventifs a, pour sa part, avancé en 2021 la limite basse à 35 ans, pour les adultes de 35 à 70 ans en surpoids ou obèses, alors qu’elle était plus élevée auparavant. Ces positions ne se superposent pas, elles s’appuient sur des évaluations différentes du rapport entre bénéfices et inconvénients, et elles concernent des systèmes de soins dont la structure diffère de celle de la France. Elles fournissent néanmoins un point de comparaison utile pour situer les questions que la HAS s’est posées.
Le choix du test et le poids des limites méthodologiques
La question du test lui-même n’est pas secondaire. La glycémie à jeun est peu coûteuse et bien standardisée, mais elle suppose un prélèvement matinal, à jeun depuis au moins huit heures, ce qui constitue un obstacle pratique et peut faire échouer le repérage chez les personnes peu enclines à consulter. L’hémoglobine glyquée présente l’avantage de ne pas exiger le jeûne et de refléter une glycémie moyenne, mais elle est influencée par des situations qui n’ont rien à voir avec le glucose, comme certaines anémies, des hémoglobinopathies ou une insuffisance rénale avancée, et son coût est plus élevé. Chaque test possède une sensibilité et une spécificité différentes, et ils ne classent pas exactement les mêmes personnes parmi les diabétiques. Le choix retenu dans la future recommandation dépendra donc autant de considérations de faisabilité que de performance diagnostique.
La détection d’un état intermédiaire, communément appelé prédiabète, ajoute une difficulté supplémentaire. Les seuils qui le définissent varient selon les organisations, et la proportion de personnes concernées change beaucoup selon le critère retenu. Une partie seulement de ces personnes évoluera vers un diabète avéré, et une partie retrouvera une glycémie normale sans intervention. Étiqueter comme « à risque » un grand nombre d’adultes présente des bénéfices possibles, notamment l’incitation à modifier le mode de vie, mais aussi des inconvénients qui ne sont pas négligeables : anxiété liée à l’étiquette, examens supplémentaires, traitements parfois prescrits sans preuve d’un bénéfice clinique. La littérature sur le surdiagnostic invite à traiter cette question avec autant de sérieux que celle du sous-diagnostic, ce qui rend l’arbitrage délicat.
Les biais propres aux études de dépistage compliquent encore l’interprétation. Le biais d’avance au diagnostic donne l’impression d’une survie plus longue après la découverte de la maladie, alors que celle-ci a simplement été identifiée plus tôt, sans que l’évolution soit modifiée. Le biais de sélection fait que les personnes qui acceptent un dépistage sont généralement plus attentives à leur santé et présentent de meilleurs résultats indépendamment de la détection. Les études observationnelles, qui comparent des personnes dépistées et non dépistées, sont particulièrement exposées à ces deux distorsions. Cela explique pourquoi les essais randomisés, malgré leurs limites, occupent une place à part, et pourquoi une revue systématique comme celle que la HAS annonce doit faire le tri entre des sources de niveaux de preuve très inégaux.
Ce que la révision pourrait modifier, et pour qui
Trois axes structurent le travail annoncé : la pertinence d’un dépistage avant 45 ans chez les personnes à risque, l’actualisation de la liste des facteurs de risque et l’amélioration du parcours global. Le premier renvoie à un fait épidémiologique qui n’est plus contesté : la maladie apparaît plus tôt qu’autrefois, en lien avec l’augmentation de la prévalence de l’obésité chez les adultes jeunes, et une révision pourrait abaisser l’âge d’entrée ou moduler celui-ci selon le profil de risque. Le deuxième axe concerne des groupes dont le risque est connu pour être plus élevé sans être toujours pris en compte, parmi lesquels les personnes originaires de régions à forte prévalence, les personnes en situation de précarité ou les femmes ayant eu un diabète gestationnel. Le troisième porte sur l’organisation, ce qui est peut-être le plus déterminant en pratique.
En effet, un critère de dépistage n’a d’effet que s’il est effectivement appliqué. Les personnes les plus exposées, notamment celles qui vivent dans des conditions précaires ou qui renoncent aux soins, sont aussi celles qui consultent le moins et pour lesquelles une invitation passive à « faire un bilan » a le moins de chances d’aboutir. Une recommandation très inclusive mais mal relayée peut donc produire moins de diagnostics qu’un ciblage étroit mais accompagné d’un dispositif actif, par exemple à l’occasion d’un bilan de prévention, d’une consultation en médecine du travail ou d’un passage en pharmacie. Ces éléments d’organisation, qui échappent aux essais cliniques classiques, sont difficiles à évaluer, et c’est l’une des raisons pour lesquelles les conclusions de la HAS sur ce troisième axe seront sans doute moins tranchées que sur les seuils.
La prise en charge après le diagnostic conditionne également la valeur du dépistage. Les stratégies actuelles, présentées dans le dossier consacré au diabète de type 2 et à ses stratégies thérapeutiques, associent des mesures de mode de vie et, selon les cas, des traitements médicamenteux dont certains ont montré un bénéfice cardiovasculaire ou rénal dans des essais spécifiques. Plus la palette thérapeutique s’élargit, plus l’argument en faveur d’une détection précoce se renforce, puisqu’il existe davantage de moyens d’agir. Mais cet argument reste conditionnel : il suppose que le traitement instauré chez des personnes dépistées, souvent moins malades que celles diagnostiquées sur symptômes, apporte un bénéfice comparable à celui observé dans les essais, qui incluaient le plus souvent des patients déjà symptomatiques ou à haut risque.
Ce qui reste ouvert
Plusieurs points restent donc sans réponse à ce stade. Le premier est celui du bénéfice net d’un dépistage plus large : les essais disponibles n’ont pas montré de réduction de la mortalité globale à l’échelle d’une population invitée, et il n’est pas certain que l’élargissement des critères modifie ce constat. Le deuxième concerne le test le plus approprié et les seuils à employer pour l’état intermédiaire, sur lesquels les organisations internationales ne s’accordent pas entièrement. Le troisième touche l’équité : un dispositif qui bénéficie surtout à ceux qui consultent déjà risque d’accroître des écarts de santé qu’il vise à réduire. La HAS devra arbitrer entre ces éléments avec des données imparfaites, et son texte, une fois publié, devra être lu comme un compromis argumenté, non comme un verdict définitif.
Pour trancher, il faudrait des données que la littérature actuelle ne fournit qu’en partie : des essais ou des évaluations de programmes comparant des stratégies de dépistage différentes sur des critères cliniques et non sur le seul nombre de diagnostics, un suivi assez long pour observer les complications, et des analyses distinguant les effets selon l’âge, le poids et le contexte social. Reste à savoir si un dépistage plus précoce, chez des adultes plus jeunes et dans des groupes aujourd’hui peu ciblés, améliore réellement la trajectoire de santé à long terme, ou s’il se contente d’avancer la date d’une étiquette diagnostique. La réponse dépend moins de la technique biologique, maîtrisée depuis longtemps, que de ce qui est effectivement proposé aux personnes une fois le résultat connu.
Cet article présente une information générale sur l’état des connaissances et ne constitue pas un avis médical. Il ne remplace pas la consultation d’un professionnel de santé, qui seul peut évaluer une situation individuelle et proposer, le cas échéant, un dépistage adapté.
