Syndrome du canal carpien : symptômes, diagnostic et traitement

Le syndrome du canal carpien (SCC) est la neuropathie canalaire la plus fréquente chez l’être humain. Il correspond à la compression chronique du nerf médian lors de son passage à travers le canal carpien. Ce tunnel ostéo-fibreux est situé à la face antérieure du poignet. Il est limité en arrière par les os du carpe et en avant par le ligament annulaire, également appelé rétinaculum des fléchisseurs. Ce canal étroit contient aussi les tendons fléchisseurs des doigts, ce qui explique que la moindre augmentation de volume s’y fasse au détriment du nerf.

Sa prévalence est d’environ 3 à 5 % de la population adulte, avec une nette prédominance féminine, dans un rapport de 3 pour 1, et un pic entre 40 et 60 ans. Il représente une cause fréquente d’invalidité, de gêne fonctionnelle et de consommation médicale. Son impact professionnel est fort, et il est souvent classé en maladie professionnelle. Les symptômes typiques sont des fourmillements nocturnes des trois premiers doigts, qui réveillent le patient et que le fait de secouer les mains soulage. Le diagnostic est clinique et confirmé par l’électromyogramme, l’échographie et l’IRM du poignet étant parfois utiles. Le traitement est gradué : orthèse nocturne, infiltration de corticoïde, puis chirurgie de libération, dont l’efficacité est élevée en cas d’échec du traitement médical.

Anatomie du canal carpien

Le canal carpien est un espace inextensible d’environ 2 à 3 cm de longueur, situé à la face antérieure du poignet. Il contient le nerf médian, qui est à la fois sensitif et moteur. Il contient également 9 tendons fléchisseurs des doigts, ainsi que des vaisseaux sanguins. Le caractère inextensible de ses parois est la clé du syndrome. Aucune expansion n’étant possible, tout ce qui occupe davantage de place dans le canal élève la pression qui s’exerce sur le nerf.

Le nerf médian assure deux fonctions. Il donne la sensibilité des trois premiers doigts, pouce, index et majeur, et de la moitié externe de l’annulaire. Il assure aussi l’innervation motrice des muscles thénar, responsables de l’opposition du pouce. Toute augmentation de pression dans le canal comprime ce nerf et produit les symptômes du syndrome. Elle peut résulter d’un gonflement des tendons, d’un épaississement du ligament ou de la présence anormale de tissu.

Facteurs de risque

Plusieurs facteurs tiennent au terrain. Le sexe féminin en est un, surtout après la ménopause, de même qu’un âge compris entre 40 et 60 ans. La grossesse est à l’origine d’un syndrome dit gravidique, souvent transitoire. L’obésité, le diabète et l’hypothyroïdie sont des facteurs reconnus. La polyarthrite rhumatoïde et les autres arthrites inflammatoires en font également partie.

D’autres facteurs sont locaux ou mécaniques. L’arthrose du poignet, les traumatismes et les fractures du poignet modifient l’anatomie du canal. Les gestes répétitifs professionnels sont en cause chez les secrétaires, les ouvriers, les caissiers, les musiciens, les bouchers et les coiffeurs. Les vibrations chroniques, liées aux outils vibrants, constituent un autre facteur. Des anomalies anatomiques, comme des kystes synoviaux ou des muscles surnuméraires, peuvent aussi réduire l’espace disponible.

Certaines causes sont plus rares. L’amylose en fait partie. L’insuffisance rénale, chez les patients hémodialysés, est une autre situation à risque. L’acromégalie est également citée. La recherche de ces causes oriente le bilan réalisé au moment du diagnostic.

Symptômes : des fourmillements nocturnes à l’atteinte motrice

Les signes sensitifs sont les premiers et les plus fréquents. Il s’agit de paresthésies, c’est-à-dire de fourmillements, d’engourdissements, de picotements ou de brûlures. Elles siègent dans le territoire du nerf médian : pouce, index, majeur et moitié externe de l’annulaire. Leur recrudescence nocturne est caractéristique, avec des réveils provoqués par des fourmillements douloureux. Le patient secoue alors les mains ou les laisse pendre au bord du lit pour se soulager, un signe très évocateur.

Ces troubles peuvent dérouter. Ils irradient parfois vers l’avant-bras, le coude, voire l’épaule, ce qui constitue un piège diagnostique. Ils sont aggravés par les gestes prolongés accomplis poignets fléchis. Téléphoner, conduire, lire un journal ou tricoter en sont des exemples typiques. Le lien avec la position du poignet est donc un élément d’orientation important.

Les signes moteurs apparaissent dans les formes évoluées. Une maladresse fine se manifeste pour boutonner un vêtement, tenir une aiguille ou saisir des objets fins. L’opposition du pouce s’affaiblit et les objets échappent des mains. L’amyotrophie thénarienne, visible sous la forme d’une dépression de l’éminence thénar, est un signe tardif. Elle témoigne d’une souffrance ancienne du nerf.

Ces éléments permettent de distinguer plusieurs formes cliniques. La forme bénigne se limite à des paresthésies nocturnes isolées. La forme modérée comporte des paresthésies diurnes et une gêne fonctionnelle. La forme sévère associe un déficit sensitif permanent, une faiblesse motrice et une amyotrophie. Il existe enfin une forme aiguë, post-traumatique ou liée à un hématome, qui peut constituer une urgence chirurgicale.

Examen clinique et tests de provocation

L’examen clinique repose sur des tests qui reproduisent les symptômes. Le signe de Tinel consiste à percuter le nerf médian à la face antérieure du poignet, ce qui déclenche des paresthésies distales dans le territoire médian. Le signe de Phalen correspond à une hyperflexion des poignets maintenue pendant 60 secondes, qui reproduit les paresthésies. Le test de Durkan, ou compression carpienne, repose sur une pression manuelle exercée sur le canal carpien. Il fait apparaître des paresthésies en 30 secondes.

L’examen est complété par une évaluation de la fonction du nerf. Un examen sensitif fin étudie la discrimination de deux points. Le testing moteur porte sur le court abducteur du pouce. Une amyotrophie thénarienne est recherchée. Ces éléments renseignent sur la sévérité de l’atteinte et orientent la suite de la prise en charge.

Le diagnostic clinique est souvent évident. Il associe des paresthésies nocturnes typiques du territoire médian et des tests provocateurs positifs. Une confirmation paraclinique est néanmoins recommandée avant tout geste chirurgical. Elle permet de documenter l’atteinte et d’en mesurer la gravité. Elle sert également de référence pour le suivi.

Examens complémentaires et diagnostics différentiels

L’électromyogramme, ou ENMG, est l’examen de référence [1] [4]. Il étudie les conductions nerveuses motrices et sensitives du nerf médian. Il les compare à celles du nerf cubital, qui sert de contrôle. Il détermine la sévérité de l’atteinte, classée en légère, modérée ou sévère, et recherche d’autres neuropathies associées. Il peut toutefois être normal dans 10 à 15 % des cas cliniquement typiques. Il est utile en préopératoire, comme examen de référence.

L’imagerie a une place secondaire. L’échographie du poignet mesure l’aire de section du nerf médian et recherche des kystes ou une ténosynovite. L’IRM est rarement demandée, en cas de doute sur la cause. Les radiographies recherchent une fracture ancienne ou une arthrose. Ces examens visent surtout à identifier une cause locale de compression.

Un bilan étiologique recherche les maladies favorisantes. La glycémie et l’HbA1c dépistent un diabète. La TSH recherche une hypothyroïdie. Le facteur rhumatoïde et les anticorps anti-CCP explorent une polyarthrite rhumatoïde. La bêta-2 microglobuline est dosée chez le patient dialysé, et un bilan calcique complète l’ensemble.

Plusieurs diagnostics différentiels doivent être écartés. La névralgie cervico-brachiale, par atteinte des racines C6 et C7, est le principal. Le syndrome du défilé thoraco-brachial et les atteintes du nerf ulnaire, au coude ou au canal de Guyon, donnent des tableaux voisins. Les polyneuropathies, liées au diabète, à l’alcool ou à des carences, sont également à évoquer. Le syndrome de Raynaud, les formes atypiques de sclérose en plaques et le syndrome douloureux régional complexe complètent la liste.

Traitement médical des formes légères à modérées

L’orthèse nocturne est le traitement de première intention. Il s’agit d’une attelle de repos qui maintient le poignet en position neutre. Elle est portée uniquement la nuit. Son efficacité est de 40 à 60 % dans les formes légères. Le traitement dure au minimum 4 à 6 semaines. Il est bien toléré et non invasif.

Les antalgiques ont un rôle limité. Le paracétamol peut être utilisé. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens en cure courte ont une utilité modérée dans ce syndrome. Les corticoïdes oraux en traitement court sont peu prescrits, l’infiltration leur étant préférée. Les médicaments ne constituent donc pas le cœur de la prise en charge.

L’infiltration de corticoïde représente l’étape suivante. Elle consiste en une injection intra-canalaire d’un dérivé cortisoné, bétaméthasone ou triamcinolone, de préférence sous repérage échographique. Son efficacité est de 60 à 80 % à court terme. Son effet est cependant souvent transitoire, avec une récidive fréquente à 6-12 mois. Elle est utile comme test préopératoire, dans l’attente de la chirurgie ou dans le syndrome gravidique. Le nombre d’infiltrations est limité à une ou deux.

Le traitement des causes secondaires fait partie de la prise en charge. Il s’agit d’équilibrer un diabète, de traiter une hypothyroïdie ou une arthrite inflammatoire, et de perdre du poids en cas d’obésité. Les gestes professionnels à risque sont modifiés par une démarche d’ergonomie. D’autres approches sont proposées : kinésithérapie par mobilisations neurodynamiques, iontophorèse et ultrasons. Le yoga bénéficie d’études préliminaires favorables et l’acupuncture de données modérées.

Traitement chirurgical

La chirurgie s’adresse aux formes sévères ou en échec du traitement médical. Elle est indiquée d’emblée en cas de forme sévère, avec déficit moteur ou amyotrophie. Elle l’est aussi après échec d’un traitement médical bien conduit pendant 3 à 6 mois. Une récidive après infiltration en est une autre indication. Une aggravation à l’électromyogramme conduit également à la proposer.

Deux techniques sont utilisées. La chirurgie à ciel ouvert passe par une petite incision palmaire de 2 à 3 cm. Elle réalise une section complète du ligament annulaire, ce qui décomprime le nerf. La chirurgie endoscopique est mini-invasive et se fait par une ou deux incisions de quelques millimètres. Dans les deux cas, l’intervention a lieu sous anesthésie locale ou loco-régionale, en ambulatoire.

Les résultats sont très bons. L’efficacité est de 80 à 95 %, avec une disparition rapide des paresthésies nocturnes. La reprise de l’activité manuelle intervient en 2 à 6 semaines. La récupération sensitive demande plusieurs mois. La récupération motrice reste incomplète dans les formes sévères anciennes.

Des complications sont possibles. La plus fréquente est une cicatrice douloureuse, appelée « pillar pain », qui régresse en 3 à 6 mois. L’infection est rare et la lésion nerveuse très rare. Une récidive survient dans 5 à 10 % des cas. Un syndrome douloureux régional complexe est rarement observé.

Grossesse, prévention et maladie professionnelle

Le syndrome du canal carpien gravidique est fréquent au troisième trimestre, en raison de la rétention hydrique. Il se résout souvent après l’accouchement, en quelques semaines à quelques mois. Le traitement est conservateur, par orthèse nocturne et éventuellement par infiltration. La chirurgie est reportée si possible. Cette évolution spontanément favorable justifie la patience dans cette situation.

La prévention repose sur l’ergonomie. Le poste de travail est aménagé, qu’il s’agisse du clavier, de la souris ou du maintien du poignet en position neutre. Des pauses fréquentes sont ménagées lors des gestes répétitifs, et les tâches manuelles sont alternées. La flexion excessive et prolongée du poignet est à éviter. Le renforcement musculaire et des étirements réguliers sont utiles. Le contrôle du poids, de la glycémie et de la thyroïde, ainsi que l’éviction du tabac, qui favorise la neuropathie, complètent ces mesures.

En France, le syndrome du canal carpien peut être reconnu comme maladie professionnelle, au titre du tableau 57 du régime général et du tableau 39 du régime agricole. Sont concernées certaines activités impliquant des gestes répétitifs et prolongés ou des efforts avec le poignet. Les mouvements de flexion-extension du poignet et la prise d’appui prolongée sur le talon de la main en font partie, de même que les vibrations mécaniques. Une déclaration à la Sécurité sociale est recommandée. Le médecin du travail est également informé.

Pronostic, idées reçues et motifs de consultation

Le pronostic dépend de la précocité de la prise en charge. Dans les formes légères à modérées, le traitement médical apporte une amélioration nette dans 50 à 60 % des cas. Le traitement chirurgical donne de très bons résultats, de 80 à 95 %, surtout dans les formes prises en charge tôt. Dans les formes anciennes avec amyotrophie, la récupération motrice n’est que partielle. La récidive après chirurgie reste inférieure à 10 %.

Plusieurs idées reçues circulent. Le syndrome n’est pas une affection bénigne qui disparaît seule : sans traitement, l’évolution est souvent progressive. L’opération n’est pas lourde, puisqu’il s’agit d’un geste rapide sous anesthésie locale, en ambulatoire. L’orthèse ne guérit pas toujours, son efficacité étant de 40 à 60 % dans les formes légères. L’usage des mains n’est pas compromis après l’intervention, la reprise de l’activité étant rapide. Enfin, des fourmillements dans les mains ne traduisent pas toujours un canal carpien : la névralgie cervico-brachiale, le canal de Guyon et les polyneuropathies doivent être éliminés.

Certains signes doivent conduire à consulter. Des fourmillements nocturnes dans les mains qui durent plus de 2 à 3 semaines en font partie, de même que des réveils nocturnes fréquents. Des difficultés de préhension fine, pour un bouton ou une aiguille, et une faiblesse musculaire de la main justifient un avis. Un retentissement sur l’activité professionnelle ou quotidienne est un autre motif. Un traumatisme récent du poignet et des signes bilatéraux doivent également amener à consulter.

Conclusion

Le syndrome du canal carpien est une neuropathie canalaire extrêmement fréquente, source d’un inconfort important et parfois d’une invalidité professionnelle. Son diagnostic est essentiellement clinique et confirmé par l’électromyogramme. Sa prise en charge est graduée. L’orthèse nocturne et l’éducation ergonomique viennent en première intention, l’infiltration de corticoïde, dont l’effet est souvent transitoire, en deuxième intention, et la chirurgie de libération en cas de forme sévère ou d’échec du traitement médical. La chirurgie, désormais mini-invasive et ambulatoire, offre d’excellents résultats, d’autant meilleurs qu’elle est proposée précocement, avant l’installation d’une amyotrophie thénarienne irréversible. La prévention passe par l’ergonomie, la modification des gestes professionnels et le contrôle des facteurs de risque associés que sont le diabète, l’hypothyroïdie et l’obésité.

Cet article a une visée d’information générale et ne constitue pas un avis médical. Toute question relative à un symptôme ou à un traitement doit être posée à un professionnel de santé.

Sources scientifiques

1. Padua L, et al. Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, and management. The Lancet Neurology, 2016. Lancet Neurol
2. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Carpal Tunnel Syndrome — Evidence-Based Clinical Practice Guideline. AAOS, 2016. AAOS
3. Middleton SD, Anakwe RE. Carpal tunnel syndrome. The BMJ, 2014. The BMJ
4. HAS. Prise en charge du syndrome du canal carpien. Haute Autorité de Santé. HAS
5. Verdugo RJ, et al. Surgical versus non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008. Cochrane
6. Société Française de Chirurgie de la Main. Recommandations sur le SCC. SFCM. SFCM

Pour aller plus loin

Plusieurs articles du site prolongent ce dossier. La cervicalgie chronique fait partie des diagnostics différentiels des paresthésies du membre supérieur. L’article sur la TSH et la thyroïde éclaire l’hypothyroïdie, qui est un facteur favorisant, et celui sur l’HbA1c le diabète, qui augmente le risque. Le paracétamol y est présenté comme l’antalgique de base.