Zona (herpès zoster) : mécanismes, symptômes, traitement et vaccination

Le zona, dont le nom médical est herpes zoster, est une pathologie fréquente et souvent redoutée, particulièrement chez le sujet âgé. Il ne s’agit pas d’une nouvelle infection, mais de la réactivation du virus varicelle-zona (VZV, ou HHV-3). Ce virus est contracté dans l’enfance sous la forme d’une varicelle, puis il reste latent dans les ganglions nerveux sensitifs pendant des décennies. Sa réémergence est favorisée par l’âge, le stress et l’immunodépression. Elle se traduit par une éruption vésiculeuse en bande, unilatérale, limitée à un dermatome, précédée et accompagnée de douleurs souvent extrêmement intenses.

L’incidence est de 3 à 4 cas pour 1 000 personnes par an et augmente avec l’âge. Environ 25 % de la population développera un zona au cours de la vie, et cette proportion atteint 50 % chez les personnes de plus de 85 ans. Sa complication la plus redoutée, les douleurs post-zostériennes chroniques, peut altérer profondément la qualité de vie pendant des mois, voire des années. Un traitement antiviral précoce, idéalement dans les 72 premières heures, en réduit la sévérité et la durée. La vaccination par Shingrix, disponible en France depuis 2022 et recommandée à partir de 65 ans, transforme aujourd’hui le pronostic. Mécanismes, formes cliniques, complications, traitement et prévention vaccinale sont détaillés ci-dessous.

Le virus varicelle-zona et sa réactivation

Le virus varicelle-zona est un herpèsvirus de type 3, très contagieux, responsable de deux maladies distinctes. La primo-infection correspond à la varicelle, maladie classique de l’enfance. Sa transmission est aérienne, par les gouttelettes respiratoires, et se fait aussi par contact avec les vésicules. Après la guérison de la varicelle, le virus n’est jamais éliminé de l’organisme. Il migre le long des nerfs sensitifs et s’installe en latence dans les ganglions nerveux, ganglions dorsaux spinaux et ganglions crâniens.

Le zona correspond à la réactivation de ce virus. À distance de la varicelle initiale, souvent des décennies plus tard, le virus peut se réactiver localement dans un ganglion. Il migre alors le long du nerf jusqu’à la peau. Il provoque une inflammation nerveuse, appelée radiculo-neuropathie, et une éruption cutanée limitée au territoire de ce nerf, le dermatome. Cette origine nerveuse explique à la fois la topographie en bande de l’éruption et l’intensité des douleurs.

Le principal facteur de réactivation est le vieillissement immunitaire, ou immunosénescence. L’immunité cellulaire spécifique du VZV diminue progressivement avec l’âge, en particulier celle que portent les lymphocytes T CD4+ et CD8+. C’est pourquoi le zona est essentiellement une maladie du sujet âgé. Le virus n’a pas changé depuis la varicelle. C’est la surveillance exercée par le système immunitaire qui s’est relâchée.

D’autres facteurs interviennent. L’immunosuppression en est le plus important : infection par le VIH, hémopathies telles que lymphomes et leucémies, transplantation d’organe, traitement immunosuppresseur, corticothérapie prolongée ou chimiothérapie. Un stress physique ou psychologique intense peut déclencher l’épisode. Un traumatisme local est parfois en cause, le zona survenant alors dans le dermatome traumatisé. Les maladies chroniques, diabète, insuffisance rénale et cancers, la fatigue extrême et la dépression complètent cette liste.

Symptômes : une évolution en trois phases

La phase pré-éruptive, ou prodromale, précède l’éruption de 24 à 72 heures. Elle se manifeste par des douleurs localisées à type de brûlure, de picotements ou de sensations électriques. La peau présente une sensibilité anormale au frôlement, avec hyperalgésie et allodynie, et un prurit léger. Un malaise général, parfois un fébricule à 38 °C, et des céphalées peuvent s’y associer. Le diagnostic est difficile à ce stade, puisque l’éruption n’a pas encore commencé. Le patient peut consulter pour des douleurs de dos, une douleur thoracique ou une « sciatique », et rester sans diagnostic pendant plusieurs jours.

La phase éruptive dure 3 à 7 jours. Un érythème apparaît sur le dermatome, de façon unilatérale, et s’arrête nettement à la ligne médiane. Des vésicules se forment rapidement, groupées en bouquets sur un fond rouge, à la manière d’une grappe de raisin. Elles se troublent, se rompent, puis forment des croûtes brunâtres en 5 à 10 jours. Les douleurs sont souvent intenses, à type de brûlure, de décharge électrique ou de striction. Des adénopathies satellites, c’est-à-dire des ganglions augmentés de volume, accompagnent l’éruption.

La phase cicatricielle clôt l’épisode. Les croûtes tombent en 2 à 3 semaines. Des cicatrices sont possibles, plus claires ou plus foncées que la peau voisine. Les douleurs peuvent persister plusieurs semaines à plusieurs mois, voire des années, chez une partie des patients âgés. Cette persistance définit la complication la plus redoutée de la maladie.

Les différentes localisations

Le zona intercostal est le plus fréquent, avec 50 à 60 % des cas. Il se traduit par une douleur thoracique en hémi-ceinture et par une éruption sur un dermatome thoracique. Le zona cervical touche le cou, l’épaule et le bras. Les zonas abdominal, lombaire et sacré sont moins fréquents, mais douloureux. Il existe également un zona du membre inférieur.

Le zona ophtalmique représente 10 à 15 % des cas et concerne le territoire du V1. Il atteint le front, la paupière supérieure et l’œil. Il comporte un risque visuel, par kératite, uvéite ou glaucome secondaire, avec une cécité définitive possible dans les formes graves. Une consultation ophtalmologique urgente est indispensable. Le signe de Hutchinson, c’est-à-dire la présence de vésicules sur la pointe du nez, prédit fortement l’atteinte oculaire.

Deux autres formes méritent d’être connues. Le zona du ganglion géniculé, ou syndrome de Ramsay-Hunt, correspond à une atteinte du VIIe nerf crânien. Il associe une paralysie faciale périphérique, une éruption dans le conduit auditif externe, une hypoacousie, des vertiges et une altération du goût, et constitue une urgence thérapeutique. Le zona généralisé se définit par une éruption qui s’étend au-delà d’un dermatome. Il évoque une immunodépression sévère, comme une infection par le VIH ou une hémopathie.

Complications

Les douleurs post-zostériennes, ou algies post-zostériennes, sont la complication redoutée. Elles sont définies par des douleurs qui persistent plus de trois mois après le zona. Leur fréquence est de 10 à 15 % globalement et atteint 30 à 50 % après 70 ans. Leurs facteurs de risque sont l’âge avancé, la sévérité de la douleur initiale et une éruption étendue. L’atteinte ophtalmique, l’immunodépression et le retard du traitement antiviral en font également partie.

Leur mécanisme tient à des lésions nerveuses résiduelles, qui créent une douleur neuropathique chronique. Celle-ci prend la forme de brûlures, de décharges électriques, d’une allodynie, c’est-à-dire d’une douleur au simple frôlement, d’une hyperalgésie ou d’un prurit. Le retentissement est souvent lourd : insomnie, dépression, isolement et perte d’autonomie chez le sujet âgé. Le traitement est difficile et souvent partiel [3]. Cette difficulté explique l’importance accordée à la prévention.

Les complications oculaires concernent le zona ophtalmique. Elles comprennent la kératite herpétique, l’uvéite antérieure, l’iridocyclite, la névrite optique et le glaucome secondaire. Une cécité définitive est possible dans les formes graves négligées. Tout zona du V1 impose donc une consultation ophtalmologique en urgence. Le délai de prise en charge conditionne ici le pronostic visuel.

Des complications neurologiques existent également. Une méningite ou une méningo-encéphalite sont possibles, mais rares, de même qu’une myélite. Une vascularite cérébrale peut survenir, le risque d’accident vasculaire cérébral étant augmenté dans les mois qui suivent un zona, surtout ophtalmique. La paralysie faciale du syndrome de Ramsay-Hunt appartient à ce groupe. S’y ajoutent la surinfection bactérienne des lésions, par des streptocoques ou des staphylocoques, de rares disséminations viscérales chez l’immunodéprimé et des cicatrices inesthétiques.

Diagnostic et question du cancer

Le diagnostic est essentiellement clinique. Il repose sur une éruption vésiculeuse groupée en bouquets, unilatérale, en bande, sur un dermatome, accompagnée de douleurs. Aucun examen complémentaire n’est généralement nécessaire. En cas de doute, devant une forme atypique, chez un patient immunodéprimé ou en cas d’atteinte ophtalmique, une PCR VZV est réalisée sur un prélèvement vésiculaire. Cette méthode est la référence, l’immunofluorescence et la culture virale étant les autres techniques disponibles.

La question du lien entre zona et cancer revient souvent. Contrairement à une croyance populaire tenace, le zona n’est pas un signe systématique de cancer. Il est extrêmement fréquent chez le sujet âgé sans pathologie sous-jacente. Certaines situations justifient toutefois la recherche d’une immunodépression ou d’une pathologie sous-jacente, VIH, hémopathie ou cancer. Il s’agit du zona survenant chez un sujet jeune, de moins de 40 ans, sans facteur de risque, du zona étendu et des zonas successifs. Les études épidémiologiques montrent une légère augmentation du risque de cancer dans l’année qui suit un zona, mais cette association reste modeste [6].

Traitement de la phase aiguë

Les antiviraux sont instaurés le plus tôt possible. Leur efficacité est maximale lorsqu’ils sont débutés dans les 72 premières heures de l’éruption. Ils réduisent la sévérité et la durée de l’épisode, ainsi que le risque de douleurs post-zostériennes. Chez l’adulte immunocompétent, trois schémas de 7 jours sont possibles. Il s’agit de l’aciclovir à 800 mg cinq fois par jour, du valaciclovir à 1 000 mg trois fois par jour, préféré pour la simplicité de la prise, ou du famciclovir à 500 mg trois fois par jour.

Certaines situations modifient ce schéma. Dans le zona ophtalmique, le valaciclovir est prescrit à 1 000 mg trois fois par jour pendant 7 jours. Il est associé à une consultation ophtalmologique en urgence et à un collyre antiviral. Chez le patient immunodéprimé, l’aciclovir est administré par voie intraveineuse, en milieu hospitalier. Dans tous les cas, la rapidité de mise en route du traitement reste le facteur déterminant.

Le traitement antalgique est une étape indispensable, la douleur étant souvent intense. Le paracétamol constitue le palier 1. Le tramadol ou la codéine, antalgiques de palier 2, sont utilisés s’il est insuffisant. Les antalgiques neuropathiques, gabapentine, prégabaline ou amitriptyline (Laroxyl) à faible dose, sont souvent indispensables dans les douleurs sévères ou post-zostériennes. Une cure courte de corticoïdes oraux est controversée et se discute au cas par cas. Elle pourrait être utile, en association aux antiviraux, pour réduire l’inflammation aiguë.

Les traitements locaux sont simples. Ils consistent en des soins de peau doux, à la chlorhexidine aqueuse, et en des pansements protecteurs. Les corticoïdes locaux sont à éviter. L’entourage à risque est tenu à distance tant que les vésicules ne sont pas croûteuses. Sont concernés le nouveau-né, la femme enceinte non immunisée et la personne immunodéprimée.

Douleurs post-zostériennes établies et approches complémentaires

Le traitement des douleurs post-zostériennes établies est souvent partiel et long. Les antidépresseurs tricycliques, amitriptyline et nortriptyline, en sont une première option. La gabapentine et la prégabaline en sont une autre. Des traitements locaux existent : le patch de lidocaïne à 5 % (Versatis) et le patch de capsaïcine à 8 % (Qutenza), ce dernier étant d’usage hospitalier. Les opioïdes forts n’interviennent qu’en dernier recours. Les blocs nerveux, la radiofréquence et la stimulation médullaire sont réservés aux formes rebelles.

Quelques approches non médicamenteuses peuvent être utiles, en complément du traitement antiviral et antalgique conventionnel. Le repos et une gestion active du stress en font partie. Une alimentation équilibrée, riche en oméga-3 et en antioxydants comme les vitamines C et E, est conseillée. Un sommeil de qualité est recommandé, car il renforce l’immunité cellulaire. Un soutien immunitaire par le reishi ou l’échinacée est discuté, sur la base de données limitées mais avec une tolérance acceptable. L’acupuncture dispose de données modestes mais positives dans les douleurs post-zostériennes.

Vaccination : la vraie révolution récente

Le vaccin Shingrix est un vaccin sous-unitaire recombinant et adjuvanté. Il est disponible en France depuis 2022. Le schéma comprend deux injections espacées de 2 à 6 mois. Son efficacité est remarquable. La prévention du zona atteint 90 % chez le sujet de plus de 50 ans, d’après les essais ZOE-50 et ZOE-70 publiés dans le NEJM [2]. La prévention des douleurs post-zostériennes dépasse 88 %, et l’efficacité se maintient au-delà de 10 ans selon les données disponibles à ce jour.

Les recommandations françaises actuelles en découlent [4]. La vaccination systématique est recommandée dès 65 ans. Elle l’est dès 18 ans chez les patients immunodéprimés, en dehors des contre-indications. Le vaccin est pris en charge à 65 % par la Sécurité sociale. Une vaccination proposée et acceptée tôt apparaît ainsi comme le moyen le plus efficace de prévenir la maladie et ses séquelles.

La tolérance est bonne. Les effets secondaires sont une douleur locale, fréquente, une fatigue, des myalgies et des céphalées transitoires. Le profil de tolérance est jugé excellent. Un ancien vaccin, le Zostavax, vaccin vivant atténué, est encore parfois disponible. Il est cependant moins efficace et contre-indiqué chez les immunodéprimés.

Contagion, éviction et situations d’urgence

Le zona est moins contagieux que la varicelle. Il peut néanmoins transmettre le virus VZV à des personnes non immunisées, c’est-à-dire n’ayant jamais eu la varicelle et n’ayant pas été vaccinées. Ces personnes développeront alors une varicelle, et non un zona. La transmission passe par les lésions vésiculeuses. Elle cesse lorsque celles-ci sont devenues croûteuses.

Des précautions s’appliquent donc pendant la phase vésiculeuse. Les lésions sont couvertes. Le contact avec les nouveau-nés, les femmes enceintes non immunisées et les personnes immunodéprimées est évité. L’hygiène des mains est renforcée. Une éviction est possible pendant 5 à 7 jours, jusqu’à ce que toutes les vésicules soient croûteuses.

Plusieurs situations imposent de consulter en urgence. Le zona ophtalmique, qui touche le front, la paupière, l’œil ou la pointe du nez, en est la première. Le zona de la face avec paralysie faciale, ou syndrome de Ramsay-Hunt, en est une autre. Un zona étendu à plusieurs dermatomes ou disséminé, ainsi qu’un zona chez une personne immunodéprimée ou une femme enceinte, relèvent de la même urgence. Des signes neurologiques associés, troubles de la conscience, déficit moteur ou céphalées intenses, et une fièvre élevée persistante doivent alerter. Il en va de même d’une suspicion de surinfection bactérienne, devant une rougeur extensive, du pus ou de la fièvre.

Conclusion

Le zona est une pathologie fréquente, particulièrement chez le sujet âgé, dont le pronostic dépend de façon cruciale de la précocité du traitement antiviral, idéalement dans les 72 premières heures. Sa complication la plus redoutée, les douleurs post-zostériennes chroniques, peut altérer profondément la qualité de vie et reste difficile à traiter une fois installée. L’arrivée récente du vaccin Shingrix représente une avancée majeure. Recommandé dès 65 ans, il offre une protection remarquable, de l’ordre de 90 %, contre le zona et ses complications. Une vaccination proposée et acceptée précocement est probablement le meilleur investissement de santé à la soixantaine pour prévenir cette maladie invalidante.

Cet article a une visée d’information générale et ne constitue pas un avis médical. Toute question relative à un symptôme ou à un traitement doit être posée à un professionnel de santé.

Sources scientifiques

1. Cohen JI. Herpes zoster. The New England Journal of Medicine, 2013. NEJM
2. Lal H, et al. Efficacy of an Adjuvanted Herpes Zoster Subunit Vaccine in Older Adults (ZOE-50). The New England Journal of Medicine, 2015. NEJM
3. Johnson RW, Rice AS. Postherpetic Neuralgia. The New England Journal of Medicine, 2014. NEJM
4. HAS. Vaccination contre le zona chez l’adulte — Recommandations. Haute Autorité de Santé. HAS
5. ANSM. Aciclovir et valaciclovir dans le traitement du zona. Agence Nationale de Sécurité du Médicament. ANSM
6. Kawai K, et al. Systematic review of incidence and complications of herpes zoster. The BMJ, 2014. The BMJ

Pour aller plus loin

Plusieurs articles du site prolongent ce dossier. Le paracétamol est l’antalgique de première ligne dans les formes légères, et le tramadol est utile dans les douleurs post-zostériennes rebelles. L’article sur l’inflammation silencieuse aborde le lien étroit entre stress, immunité et réactivations virales, et celui sur le reishi le soutien immunitaire discuté dans les infections virales récidivantes. Le dossier consacré à l’herpès labial et génital présente un autre virus de la famille des Herpesviridae, aux présentations communes. Celui sur l’aciclovir (Zovirax) détaille l’usage de cet antiviral par voie générale dans le zona.